Патофизиология сердечно сосудистой системы


Глава 15 патофизиология сердечно- сосудистой системы

В норме сердечно-сосудистая система функционирует как единое целое. Среди большого многообразия причин, вызывающих нарушение нормального функционирования сердечно-сосудистой системы можно выделить следующие группы факторов:

1) этиологические факторы, влияющие преимущественно на сосудистую стенку:

а) изменяющие структуру сосудистой стенки;

б) вызывающие нарушение тонуса сосудов;

2) факторы, индуцирующие преимущественно патологию сердца:

а) причины, приводящие к воспалительным и дистрофическим процессам;

б) наследственные факторы и нарушения эмбрионального развития системы кровообращения.

Итогом патогенного влияния этиологических факторов является развитие определенной патологии сердца или сосудов (стенокардии, аритмий, атеросклероза и т.д.). Прогрессирование имеющейся патологии сердечно-сосудистой системы может приводить к недостаточности кровообращения. Недостаточность кровообращения - это неспособность кровеносной системы обеспечивать адекватную перфузию органов и тканей.

Однако при некоторых патологических состояниях, особенно острых, следует дифференцировать следующие виды недостаточности кровообращения: сердечную, сосудистую и сердечно-сосудистую (смешанную). При этом подходы! к лечению сердечной или сосуди-

стой недостаточности могут не только отличаться, но и быть взаимоисключающими. Различают компенсированную и декомпенсированную стадии недостаточности кровообращения. Первая из них характеризуется тем, что количество крови, доставляемой тканям, оказывается достаточным в покое и недостаточным для выполнения какой-либо нагрузки. Декомпенсированная недостаточность кровообращения клинически проявляется даже в покое. Кроме того, выделяют острую и хроническую недостаточность кровообращения. Сосудистая недостаточность описана в разделе, посвященном патологии сосудов (см. раздел 15.2.3).

Изменения структуры сосудистой стенки. В той или иной степени выраженности эти изменения выявляются при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Они включают поражение сосудов воспалительной этиологии (эндартерииты, флебиты и другие васкулиты), патологические изменения, связанные с хроническими метаболическими нарушениями (амилоидоз, гиалиноз, кальциноз), склеротические поражения (атеросклероз) и др. Все эти нарушения усугубляют течение основного заболевания (например, васкулит при ревмокардите) или сами являются причиной поражения сердца (атеросклероз, вызывающий ишемическую болезнь сердца). Среди всех поражений сосудистого русла наиболее часто встречается атеросклероз.

Тонус кровеносных сосудов. Чрезвычайно важное значение для приспособления организма к меняющимся условиям внутренней и внешней среды играет тонус кровеносных сосудов. Регуляция сосудистого тонуса осуществляется нервными, гуморальными, а также местными механизмами и является предметом изучения нормальной физиологии. Однако целесообразно осветить некоторые аспекты местной ауторегуляции тонуса сосудов в связи с открытием ряда нейрогуморальных факторов, которые синтезируются сосудистой стенкой in situ (на месте). К таким биологически активным веществам относится мощный вазоконстриктор - эндотелин-I (пептид из 21 аминокислоты). Он секретируется эндотелием артерий из высокомолекулярного биологически неактивного предшественника биг-эндотелина-I (38 аминокислотных остатков) при участии специфического фермента эндотелинконвертазы. Синтез эндотелина может ингибироваться эндотелийрелаксирующим фактором (NO), простациклином, простагландином Е и предсердным натрийуретическим фактором (ПНУФ). Другие соединения (ангиотензин-II, катехоламины, тромбин), на-

оборот, усиливают биосинтез этого пептида. Молекулярный механизм действия эндотелина-I на гладкомышечные клетки артерий практически полностью идентичен действию ангиотензина-II.

Важную роль в ауторегуляции сосудистого тонуса, особенно при его повышении, играют простаноиды (производные арахидоновой кислоты) и прежде всего - тромбоксан А (ТхА2). Он секретируется тромбоцитами при контакте их с сосудистой стенкой и оказывает выраженное вазоконстрикторное действие. Выброс этого простаноида из тромбоцитов происходит при их соприкосновении с поврежденной артериальной стенкой. В этом случае функциональное предназначение ТхА2 сводится к возникновению сосудистого спазма, усилению тромбообразования и остановке кровотечения. Относительное увеличение его уровня по отношению к другому простаноиду - простациклину, являющемуся функциональным антагонистом ТхА2, приводит к формированию стойкого повышения артериального давления. Простациклин по своей способности расширять артерии превосходит все известные эндогенные вазодилататоры. Синтез простациклина происходит в клетках эндотелия и гладких мышцах сосудов. В основе вазодилататорного эффекта простациклина лежит его способность рецептор-опосредованным путем активировать фермент NO-синтазу в клетках эндотелия. Энзим NO-синтаза катализирует образование из L-аргинина свободного радикала окиси азота (NO'), названного эндотелийрелаксирующим фактором. В 1998 г. за открытие этого фактора американские ученые Роберт Фурчготт, Луис Игнарро и Ферид Мурад были удостоены Нобелевской премии. Эндотелийрелаксирующий фактор легко диффундирует через мембраны клеток эндотелия и достигает гладкомышечных клеток артерий, где активирует цитоплазматический фермент гуанилатциклазу. В результате уменьшается транспорт ионов кальция из внеклеточной среды в цитоплазму, а следовательно, уменьшается способность гладких мышц сосудов к тоническому сокращению. Вслед за снижением тонуса артерий происходит снижение системного артериального давления. Подобный гипотензивный эффект простациклина можно имитировать введением в кровоток донаторов NO' (нитроглицерин и нитропруссид натрия), которые широко применяются в клинической практике.

Важнейшим показателем сосудистого тонуса является систолическое артериальное давление, уровень которого зависит от величины ударного объема крови левого желудочка сердца, макси-

мальной скорости ее изгнания и растяжимости аорты. В норме систолическое артериальное давление составляет 100-140 мм рт.ст. Диастолическое артериальное давление определяется в первую очередь тонусом артерий мышечного типа, объемом циркулирующей крови и в меньшей степени фракцией выброса левого желудочка. У здоровых людей диастолическое артериальное давление колеблется в пределах 60-90 мм рт.ст. Нормальные суточные колебания систолического артериального давления не превышают 33 мм рт.ст., а диастолического - 10 мм рт.ст., тогда как при нарушениях сосудистого тонуса эти амплитудные характеристики могут существенно изменяться. Разность между систолическим и диастолическим артериальным давлением называется пульсовым давлением.

Среди поражений сердечно-сосудистой системы воспалительной и дистрофической природы следует особо выделить некоронарогенную патологию сердечной мышцы неревматической этиологии (миокардиодистрофии, миокардиты, кардиомиопатии, инфекционный эндокардит, перикардиты) и заболевания ревматической природы.

Роль наследственности и врожденных пороков развития в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний в наше время заметно возросла в связи с резким увеличением числа мутагенных факторов в быту и на производстве. Можно с сожалением констатировать, что со временем ситуация будет еще более усугубляться. Во-первых, неизбежно будут усиливаться техногенные воздействия на организм. Во-вторых, мутантные гены будут сохраняться в популяции в связи с успехами современной медицины, позволяющей спасти жизнь пациентам с генетической патологией. Среди причин врожденных пороков сердца можно выделить следующие: 1) хромосомные нарушения (аберрации); 2) мутация одного гена (частота - 2-3%); 3) факторы, вызывающие нарушения эмбрионального развития (алкоголизм родителей, краснуха, лекарственные препараты и др.) - 1-2%; 4) полигенно-мультифакториальное наследование - 90% случаев.

Существует более 38 различных врожденных пороков сердца, например дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый атриовентрикулярный канал, открытый артериальный проток, тетрада Фалло, коарктация аорты, аномальный дренаж легочных вен, трехпредсердное сердце, синдром гипоплазии левого желудочка и др.

studfiles.net

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Недостаточность кровообращения — это состояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна обеспечить ткани и органы достаточным количеством крови, в первую очередь, кислородом для оптимального обмена веществ в этих органах и тканях.

По механизму развития различают: 1) сердечную недостаточность кровообращения, обусловленную ослаблением работы сердца как насоса; 2) сосудистую недостаточность кровообращения, связанную с нарушением тонуса сосудов и упруго-вязких свойств их стенок; 3) смешанную сердечно-сосудистую недостаточность кровообращения

Патофизиология сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность — это состояние, которое характеризуется снижением нагнетательной функции сердца, что приводит к неадекватному снабжению органов и тканей организма кровью и кислородом.

Показателями сердечной недостаточности являются сердечный индекс (СИ) и ударный индекс (УИ). В … норме СИ = 3500 мл/мин × м2 , УИ = 50 мл/м2. При сердечной недостаточности эти показатели снижаются.

По происхождению различают следующие формы сердечной недостаточности:

1. Миокардиальную форму

2. Перегрузочную форму

3. Аритмическую форму

4. Перикардиальную форму

Миокардиальная форма возникает при ишемической болезни сердца, миокардитах

Перегрузочная форма. Различают перегрузку объемом (преднагрузку) и перегрузку давлением (постнагрузку). Перегрузка объемом возникает при перегрузке желудочков сердца избыточным объемом крови (при недостаточности клапанного аппарата сердца, избыточном переливании крови и кровезаменителей). Перегрузка давлением (сопротивлением) возникает в том случае, когда создается дополнительная нагрузка на сердце на выходе крови из сердца, например, при стенозе устья аорты и легочной артерии, гипертонической болезни.

Аритмическая форма. Наиболее частыми причинами этой формы являются множественные экстрасистолы, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, нарушения проводимости.

Перикардиальная форма возникает при воспалительных процессах в перикарде (формирование спаек между перикардом и эпикардом), выпоте в перикард (гидроперикардит). В этом случае страдает диастола, наполнение сердца кровью снижается, уменьшается систола.

Независимо от формы сердечной недостаточности развивается сердечная слабость, в основе которой лежат общие механизмы:

1. Биоэнергетическая недостаточность

2. Разобщение электромеханического сопряжения.

Биоэнергетическая недостаточность

Любая мышца сокращается благодаря активности сократительных белков: актина и миозина. Это сокращение обеспечивается энергией АТФ, которая вырабатывается в процессе обмена веществ, и наличием креатинфосфата (КФ). При гипоксии уменьшается образование энергии (АТФ, КФ), нарушается образование актомиозинового комплекса, снижается активность систолы (сокращение миокарда).

АТФ, КФ

А + М ————— систола

02

Разобщение электромеханического сопряжения

Сокращение сердца определяется ионами кальция, которые активируют актомиозиновый комплекс. При снижении свободного кальция в цитозоле снижается активность актомиозинового комплекса, что приводит к уменьшению механической работы сердца.

Са2+

Потенциал действия ———— А + М ——сокращение

02

Наиболее часто встречается миокардиальная форма сердечной недостаточности. Разберем механизмы развития этой формы на примере ишемической болезни сердца (ИБС).

ИБС — это дисфункция сердца, острая или хроническая, возникающая вследствие абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция часто, хотя и не всегда, связана с патологией в коронарных артериях (эксперты Всемирной Организации здравоохранения).

Выделяют острую и хроническую формы ИБС.

Острая форма ———— ИБС ———- Хроническая форма

Донекротическая Некротическая Постинфарктное Кардиосклероз

(ишемическая) стадия стадия состояние

Стенокардия Инфаркт

миокарда

Стенокардия — острая стадия ИБС, возникающая при абсолютном или относительном нарушении коронарного кровотока и сопровождающаяся болями за грудиной с характерной иррадиацией в левую руку и левую подлопаточную область.

Инфаркт миокарда — острая стадия ИБС, характеризующаяся развитием некроза отдельных участков миокарда.

Хроническая форма характеризуется развитием постинфарктного состояния: проявляется слабостью, снижением артериального давления, приступами стенокардии, головными болями. В дальнейшем некротический участок может замещаться соединительной тканью и подвергаться склерозированию.

Механизмы развития ишемической болезни сердца

Выделяют:

1. Коронарогенные механизмы

2 Некоронарогенные механизмы

Коронарогенные механизмы

Различают:

1. Кардиостенозирующие

2. Коронароспастические

Коронаростенозирующие механизмы отражают изменения структуры коронарных артерий. Наиболее частыми причинами ИБС являются коронаросклероз, воспалительные изменения в коронарных сосудах, эмболия, тромбоз. Эти причины приводят к уменьшению коронарного кровотока (в норме коронарный кровоток равен 80 мл/мин × 100 г массы миокарда; потребление кислорода миокардом — 8 мл/мин × 100 г массы миокарда). При снижении коронарного кровотока менее 60 мл/мин × 100 г массы миокарда вызывает развитие абсолютной коронарной недостаточности.

Коронароспастические механизмы

Эти механизмы отражают функциональные изменения коронарных сосудов. Происходит коронароспазм и развивается абсолютная коронарная недостаточность.

Коронароспазм по происхождению бывает центрального и периферического характера.

Центральный механизм

Стресс ———— Гипоталамус ——————— Симпатическая нервная система

Вазопрессин Норадреналин

Миогенный тонус a-адренорецепторы

Нейрогенный тонус

При действии стресса происходит активация гипоталамуса, стимуляция симпатической нервной системы. В результате повышения функции СНС освобождается норадреналин. Он влияет на a-адренорецепторы сосудов, возрастает нейрогенный тонус. При избыточной выработке вазопрессина этот гормон вызывает повышение миогенного тонуса.

Периферические механизмы

1. Интеркоронарный рефлекс

2. Кардио-коронарный рефлекс

3. Висцерокоронарный рефлекс

Интеркоронарный рефлекс возникает при наличии патологии в одной из коронарных артерий или ее веточке (атеросклеротическая бляшка, тромб, эмбол). В этом случае происходит раздражение рецепторов и патологическая импульсация с этой артерии поступает на интактную артерию, вызывает ее сужение, спазм.

Кардио-коронарный рефлекс

Импульсация на коронарные артерии поступает с поврежденного миокарда (участков микронекроза, гипоксических участков) и вызывает их спазм. Импульсация на коронарные артерии может поступать с сосочковых мышц, которые даже в покое находятся в состоянии относительной гипоксии. При физической нагрузке гипоксия возрастает, и импульсация с сосочковых мышц поступает на коронарные сосуды и вызывает их спазм.

Висцеро-коронарный рефлекс

В этом случае импульсы на коронарные сосуды поступают с пораженных внутренних органов: желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), органов грудной полости ( при заболеваниях легких), при желчнокаменной и почечнокаменной болезни. Возникающая импульсация вызывает спазм коронарных сосудов. Развивается абсолютная коронарная недостаточность.

Некоронарогенные механизмы

Эти механизмы отражают несоответствие доставки кислорода к миокарду (ДО2 ) и его потребности в кислороде (П02 ).

П02 > ДО2

Эти механизмы не связаны с вовлечением в патологических процесс коронарных сосудов. Развивается относительная коронарная недостаточность.

Выделяют:

1. Метаболические механизмы

2. Гемодинамические механизмы

Метаболические механизмы

Стресс —— Гипоталамус —— СНС —- Адреналин ——

При эмоциях, стрессе происходит возбуждение гипоталамуса и симпатической нервной системы. Освобождаются катехоламины — адреналин, который влияет на b1 -адренорецепторы миокарда. Усиливается работа сердца, увеличивается обмен веществ, возрастает потребность миокарда в кислороде. В ответ на дефицит кислорода включается компенсаторная реакция: адреналин влияет на b2 -адренорецепторы коронарных артерий, вызывает их расширение. Коронарный кровоток (КК) усиливается, возрастает доставка кислорода. Однако увеличение доставки кислорода не удовлетворяет потребности миокарда в кислороде, что приводит к ишемии миокарда и развитию ишемической болезни сердца.

Гемодинамические механизмы

При гипертонической болезни повышение кровяного давления в аорте вызывает увеличение нагрузки на миокард. Это сначала приводит к гиперфункции сердца, а затем к увеличению массы миокарда, его гипертрофии, которая опережает развитие капилляров в миокарде. Развивается гипоксия сердечной мышцы и, как следствие, — ИБС.

Проявление ИБС

1. Стенокардия

2. Дисфункция сердца

3. Кардиогенный шок

Стенокардия

Накопление в миокарде кислых продуктов обмена веществ в результате дефицита кислорода вызывает раздражение рецепторов. Патологическая импульсация с рецепторов поступает в ЦНС и иррадиирует в левую руку и левую подлопаточную область. Проявляется характерной болью за грудиной.

Нарушение сердечного ритма

Нарушение функции автоматизма

Нарушение этой функции связано с изменением активности синоатриального узла. Проявляется нарушение этой функции в виде тахикардии и брадикардии. Синусовая тахикардия — синусовый ритм с частотой 100 уд/мин и более. Синусовая брадикардия — синусовый ритм с частотой 60 уд/мин и менее. В основе нарушений функции автоматизма лежит гипоксия синусового узла. В условиях гипоксии изменяется скорость медленной диастолической деполяризации (МДД): если скорость МДД увеличивается — развивается тахикардия, если замедляется — брадикардия.

Нарушение функции возбудимости

Основными проявления являются экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий, фибрилляция сердца.

Довольно часто нарушение возбудимости связано с экстрасистолией. Экстрасистолия — преждевременное сокращение сердца. В основе механизмов развития экстрасистол лежит появление гетеротопных очагов возбуждения в миокарде предсердий или желудочков в условиях гипоксии и нарушения обмена веществ. Эти очаги становятся водителями ритма и вызывают преждевременное сокращение того или иного отдела сердца.

Нарушение функции проводимости

Нарушение этой функции связано с блокадой проведения импульса по проводящей системе сердца вследствие органических поражений (инфаркт миокарда, кардиосклероз, травмы) или функциональных (усиление активности блуждающего нерва).

Нарушение функции сократимости

Сократимость миокарда тесно связана с выработкой энергии АТФ и активностью кальциевого насоса и зависит от доставки кислорода к миокарду. При гипоксии снижается выработка энергии, нарушается функция кальциевого насоса, снижается сократительная способность миокарда.

Кардиогенный шок

В основе развития кардиогенного шока лежит нарушение функции сократимости. Кардиогенный шок — это осложнение ишемической болезни сердца, сопровождающееся болевым синдромом, сердечной слабостью, резким снижением систолического давления и развитием сердечно-сосудистой недостаточности.

| следующая страница ==>
ВАЗОПРЕССОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ | ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Дата добавления: 2014-10-10; просмотров: 15; Нарушение авторских прав

refac.ru

Патофизиология сердечно-сосудистой системы

В последние десятилетия, несмотря на достижения медицинской науки, заболевания сердечно-сосудистой системы по-прежнему занимают первое место. Это - ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, пороки сердца, атеросклероз. Довольно часто они сопровождаются развитием недостаточности кровообращения.

Недостаточность кровообращения - это состояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна обеспечить ткани и органы достаточным количеством крови, в первую очередь, кислородом для оптимального обмена веществ в этих органах и тканях.

По механизму развития различают: 1) сердечную недостаточность кровообращения, обусловленную ослаблением работы сердца как насоса; 2) сосудистую недостаточность кровообращения, связанную с нарушением тонуса сосудов и упруго-вязких свойств их стенок; 3) смешанную сердечно-сосудистую недостаточность кровообращения

Патофизиология сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность - это состояние, которое характеризуется снижением нагнетательной функции сердца, что приводит к неадекватному снабжению органов и тканей организма кровью и кислородом.

Показателями сердечной недостаточности являются сердечный индекс (СИ) и ударный индекс (УИ). В норме СИ = 3500 мл/мин × м2 , УИ = 50 мл/м2. При сердечной недостаточности эти показатели снижаются.

По происхождению различают следующие формы сердечной недостаточности:

1. Миокардиальную форму

2. Перегрузочную форму

3. Аритмическую форму

4. Перикардиальную форму

Миокардиальная форма возникает при ишемической болезни сердца, миокардитах

Перегрузочная форма. Различают перегрузку объемом (преднагрузку) и перегрузку давлением (постнагрузку). Перегрузка объемом возникает при перегрузке желудочков сердца избыточным объемом крови (при недостаточности клапанного аппарата сердца, избыточном переливании крови и кровезаменителей). Перегрузка давлением (сопротивлением) возникает в том случае, когда создается дополнительная нагрузка на сердце на выходе крови из сердца, например, при стенозе устья аорты и легочной артерии, гипертонической болезни.

Аритмическая форма. Наиболее частыми причинами этой формы являются множественные экстрасистолы, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, нарушения проводимости.

Перикардиальная форма возникает при воспалительных процессах в перикарде (формирование спаек между перикардом и эпикардом), выпоте в перикард (гидроперикардит). В этом случае страдает диастола, наполнение сердца кровью снижается, уменьшается систола.

Независимо от формы сердечной недостаточности развивается сердечная слабость, в основе которой лежат общие механизмы:

1. Биоэнергетическая недостаточность

2. Разобщение электромеханического сопряжения.

Биоэнергетическая недостаточность

Любая мышца сокращается благодаря активности сократительных белков: актина и миозина. Это сокращение обеспечивается энергией АТФ, которая вырабатывается в процессе обмена веществ, и наличием креатинфосфата (КФ). При гипоксии уменьшается образование энергии (АТФ, КФ), нарушается образование актомиозинового комплекса, снижается активность систолы (сокращение миокарда).

АТФ, КФ

А + М -------------- систола

02

Разобщение электромеханического сопряжения

Сокращение сердца определяется ионами кальция, которые активируют актомиозиновый комплекс. При снижении свободного кальция в цитозоле снижается активность актомиозинового комплекса, что приводит к уменьшению механической работы сердца.

Са2+

Потенциал действия ----------- А + М ------сокращение

02

Наиболее часто встречается миокардиальная форма сердечной недостаточности. Разберем механизмы развития этой формы на примере ишемической болезни сердца (ИБС).

ИБС - это дисфункция сердца, острая или хроническая, возникающая вследствие абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция часто, хотя и не всегда, связана с патологией в коронарных артериях (эксперты Всемирной Организации здравоохранения).

Выделяют острую и хроническую формы ИБС.

Острая форма ----------- ИБС ---------- Хроническая форма

Донекротическая Некротическая Постинфарктное Кардиосклероз

(ишемическая) стадия стадия состояние

Стенокардия Инфаркт

миокарда

Стенокардия - острая стадия ИБС, возникающая при абсолютном или относительном нарушении коронарного кровотока и сопровождающаяся болями за грудиной с характерной иррадиацией в левую руку и левую подлопаточную область.

Инфаркт миокарда - острая стадия ИБС, характеризующаяся развитием некроза отдельных участков миокарда.

Хроническая форма характеризуется развитием постинфарктного состояния: проявляется слабостью, снижением артериального давления, приступами стенокардии, головными болями. В дальнейшем некротический участок может замещаться соединительной тканью и подвергаться склерозированию.

Механизмы развития ишемической болезни сердца

Выделяют:

1. Коронарогенные механизмы

2 Некоронарогенные механизмы

Коронарогенные механизмы

Различают:

1. Кардиостенозирующие

2. Коронароспастические

Коронаростенозирующие механизмы отражают изменения структуры коронарных артерий. Наиболее частыми причинами ИБС являются коронаросклероз, воспалительные изменения в коронарных сосудах, эмболия, тромбоз. Эти причины приводят к уменьшению коронарного кровотока (в норме коронарный кровоток равен 80 мл/мин × 100 г массы миокарда; потребление кислорода миокардом - 8 мл/мин × 100 г массы миокарда). При снижении коронарного кровотока менее 60 мл/мин × 100 г массы миокарда вызывает развитие абсолютной коронарной недостаточности.

Коронароспастические механизмы

Эти механизмы отражают функциональные изменения коронарных сосудов. Происходит коронароспазм и развивается абсолютная коронарная недостаточность.

Коронароспазм по происхождению бывает центрального и периферического характера.

Центральный механизм

Стресс ----------- Гипоталамус -------------------- Симпатическая нервная система

Вазопрессин Норадреналин

Миогенный тонус -адренорецепторы

Нейрогенный тонус

При действии стресса происходит активация гипоталамуса, стимуляция симпатической нервной системы. В результате повышения функции СНС освобождается норадреналин. Он влияет на -адренорецепторы сосудов, возрастает нейрогенный тонус. При избыточной выработке вазопрессина этот гормон вызывает повышение миогенного тонуса.

Периферические механизмы

1. Интеркоронарный рефлекс

2. Кардио-коронарный рефлекс

3. Висцерокоронарный рефлекс

Интеркоронарный рефлекс возникает при наличии патологии в одной из коронарных артерий или ее веточке (атеросклеротическая бляшка, тромб, эмбол). В этом случае происходит раздражение рецепторов и патологическая импульсация с этой артерии поступает на интактную артерию, вызывает ее сужение, спазм.

Кардио-коронарный рефлекс

Импульсация на коронарные артерии поступает с поврежденного миокарда (участков микронекроза, гипоксических участков) и вызывает их спазм. Импульсация на коронарные артерии может поступать с сосочковых мышц, которые даже в покое находятся в состоянии относительной гипоксии. При физической нагрузке гипоксия возрастает, и импульсация с сосочковых мышц поступает на коронарные сосуды и вызывает их спазм.

Висцеро-коронарный рефлекс

В этом случае импульсы на коронарные сосуды поступают с пораженных внутренних органов: желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), органов грудной полости ( при заболеваниях легких), при желчнокаменной и почечнокаменной болезни. Возникающая импульсация вызывает спазм коронарных сосудов. Развивается абсолютная коронарная недостаточность.

Некоронарогенные механизмы

Эти механизмы отражают несоответствие доставки кислорода к миокарду (ДО2 ) и его потребности в кислороде (П02 ).

П02 > ДО2

Эти механизмы не связаны с вовлечением в патологических процесс коронарных сосудов. Развивается относительная коронарная недостаточность.

Выделяют:

1. Метаболические механизмы

2. Гемодинамические механизмы

Метаболические механизмы

Стресс ----- Гипоталамус ----- СНС ---- Адреналин -----

При эмоциях, стрессе происходит возбуждение гипоталамуса и симпатической нервной системы. Освобождаются катехоламины - адреналин, который влияет на1 -адренорецепторы миокарда. Усиливается работа сердца, увеличивается обмен веществ, возрастает потребность миокарда в кислороде. В ответ на дефицит кислорода включается компенсаторная реакция: адреналин влияет на 2 -адренорецепторы коронарных артерий, вызывает их расширение. Коронарный кровоток (КК) усиливается, возрастает доставка кислорода. Однако увеличение доставки кислорода не удовлетворяет потребности миокарда в кислороде, что приводит к ишемии миокарда и развитию ишемической болезни сердца.

Гемодинамические механизмы

При гипертонической болезни повышение кровяного давления в аорте вызывает увеличение нагрузки на миокард. Это сначала приводит к гиперфункции сердца, а затем к увеличению массы миокарда, его гипертрофии, которая опережает развитие капилляров в миокарде. Развивается гипоксия сердечной мышцы и, как следствие, - ИБС.

Проявление ИБС

1. Стенокардия

2. Дисфункция сердца

3. Кардиогенный шок

Стенокардия

Накопление в миокарде кислых продуктов обмена веществ в результате дефицита кислорода вызывает раздражение рецепторов. Патологическая импульсация с рецепторов поступает в ЦНС и иррадиирует в левую руку и левую подлопаточную область. Проявляется характерной болью за грудиной.

Нарушение сердечного ритма

Нарушение функции автоматизма

Нарушение этой функции связано с изменением активности синоатриального узла. Проявляется нарушение этой функции в виде тахикардии и брадикардии. Синусовая тахикардия - синусовый ритм с частотой 100 уд/мин и более. Синусовая брадикардия - синусовый ритм с частотой 60 уд/мин и менее. В основе нарушений функции автоматизма лежит гипоксия синусового узла. В условиях гипоксии изменяется скорость медленной диастолической деполяризации (МДД): если скорость МДД увеличивается - развивается тахикардия, если замедляется - брадикардия.

Нарушение функции возбудимости

Основными проявления являются экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий, фибрилляция сердца.

Довольно часто нарушение возбудимости связано с экстрасистолией. Экстрасистолия - преждевременное сокращение сердца. В основе механизмов развития экстрасистол лежит появление гетеротопных очагов возбуждения в миокарде предсердий или желудочков в условиях гипоксии и нарушения обмена веществ. Эти очаги становятся водителями ритма и вызывают преждевременное сокращение того или иного отдела сердца.

Нарушение функции проводимости

Нарушение этой функции связано с блокадой проведения импульса по проводящей системе сердца вследствие органических поражений (инфаркт миокарда, кардиосклероз, травмы) или функциональных (усиление активности блуждающего нерва).

Нарушение функции сократимости

Сократимость миокарда тесно связана с выработкой энергии АТФ и активностью кальциевого насоса и зависит от доставки кислорода к миокарду. При гипоксии снижается выработка энергии, нарушается функция кальциевого насоса, снижается сократительная способность миокарда.

Кардиогенный шок

В основе развития кардиогенного шока лежит нарушение функции сократимости. Кардиогенный шок - это осложнение ишемической болезни сердца, сопровождающееся болевым синдромом, сердечной слабостью, резким снижением систолического давления и развитием сердечно-сосудистой недостаточности.

studfiles.net

Патофизиология сердечно-сосудистой системы. Лекция 4.

Патофизиология сердечно-сосудистой системы.

Лекция 4.

Третий фактор: при изъязвлении бляшки атероматозная масса поступает в просвет сосуда и может вызвать микроэмболию. Микроэмболия сама по себе нарушает микроциркуляцию и приводит к замедлению кровотока, снижению его линейной скорости, снижению продукции ЭФР, и как следствие, к сужению артерий, расположенных дистальнее места эмболии. В том месте, где расположена язва (изъязвление бляшки) впоследствии может образоваться обтурирующий тромб. Тромбоз может распространяться по продолжению сосуда, вызывая дальнейшее омертвение миокарда. От тромба могут отрываться эмболы. Тромбоз коронарных сосудов может являться частой непосредственной причиной инфаркта миокарда.

При обычной температуре необратимые изменения в миокарде возникают обычно не ранее чем через 20— минут после полной закупорки сосуда, то есть на первых порах эти изменения еще обратимы.

В результате полного прекращения доступа кислорода через несколько секунд прекращается митохондриальное окислительное фосфорилирование и синтез АТФ. Это приводит к включению механизмов воспроизводства АТФ за счет распада гликогена, креатинфосфата и включения анаэробного гликолиза, скорость которого возрастает во много раз. В результате многократно активируется производство лактата, появление которого в крови является четким количественным признаком степени развития ишемии. Если сокращения миокарда сохраняются, то через несколько минут запасы креатинфосфата исчезают и основным источником синтеза АТФ становится малоэффективный гликолиз, но он не в состоянии предотвратить сокращение запасов макроэргов и креатинфосфата. Через 15 минут после развития ишемии исчезает 65 % АТФ от общего содержания в клетке. АДФ, который образуется в АТФ-азных реакциях, превращается в АМФ (стимулятор гликолиза) и аденозин.

Аденозин покидает клетки и на эндотелии сосудов дезаминируется до инозина, распадающегося далее до ксантина и гипоксантина (источника свободнорадикальных процессов при реперфузии). Таким образом, клетки необратимо теряют свой пул адениннуклеотидов, то есть свой энергетический резерв. Это приводит к снижению эффективности работы Са-АТФаз саркоплазматического ретикулюма и накопления ионов кальция в саркоплазме. Однако, сокращения миофибрилл не происходит, так как быстрое внутриклеточное закисление уменьшает сродство тропонина к кальцию и приводит к блокаде каналов кальциевого входа, что способствует развитию сердечной недостаточности. Безусловно, закисление среды в клетке является повреждающим фактором, но на определенном этапе оно предупреждает дальнейшее падение уровня АТФ, разобщая процесс электромеханического сопряжения, позволяет клеткам выжить при кратковременной локальной ишемии. Если через 15— минут полной ишемии начинается реперфузия сердца, то функция, а также ультраструктура клеток может восстановиться полностью —это еще обратимые изменения.

Однако, через 40— минут полной ишемии наблюдается явное и практически необратимое повреждение сердца, и реперфузия в этих условия вызывает усугубление повреждения —это так называемое реперфузионное повреждение. Его возникновение связано с тем, что если через 15— минут восстановления кровотока не происходит, накопление в клетках лактата, других продуктов, (таких, как ионы водорода) и продолжающееся закисление внутриклеточной среды, подавляет активность ферментов гликолиза и производство лактата уже через 20— минут полностью прекращается. Таким образом, кардиомиоциты лишаются последнего из источников АТФ. Это приводит к дальнейшему повышению цитоплазматической концентрации ионов кальция и развитию второй фазы ишемической реакции, включающей активацию кальцийчувствительных протеаз и фосфолипаз, вызывающих необратимые изменения структуры и целостности сарколеммы. Кроме того, повышение содержания ионов кальция в цитоплазме, понижение рН уменьшают проводимость межклеточных контактов (нексусов) и способствует возникновению нарушений ритма сердца.

Если развитие повреждений в первую фазу обратимых повреждений может быть заторможено введением антагонистов кальция, на развитие второй они уже не влияют. При достижении этой стадии уже невозможно предотвратить поступление ионов кальция из внеклеточного пространства во время реперфузии.

Необратимость изменений при реперфузии связана:

1. С активацией фосфолипаз (в частности фосфолипазы А2) и накоплением лизофосфоглицеридов в очаге ишемии, что повреждает сарколемму. При реоксигенации ионы кальция свободно входят в клетку (по градиенту концентрации) и поглощаются митохондриями, что блокирует окислительное фосфорилирование.

2. Приток кислорода, а также лейкоцитов и моноцитов, которые инфильтрируют ткань миокарда и высобождают активные формы кислорода, приводит к активации ксантин-оксидазных реакций, образованию свободных радикалов и токсичных липоперекисей, что дополнительно повреждает мембраны клетки и ферменты. Повышается электрическая нестабильность сердца, что нередко приводит к фибриляции желудочков.

3. В результате активации протеаз разрушается цитоскелет, связывающий сарколемму с миофибриллами. При реперфузии происходит вымывание ионов водорода, увеличивается сродство тропонина к кальцию, миофибриллы укорачиваются, что может механически разрушить мембрану, которая уже повреждена или стала хрупкой во время предшествовавшей гипоксии.

4. При ишемии повышается осмотическое давление внутри клеток. Ингибирование К‑Na-АТФазы сопровождается накоплением в клетках натрия и потерей калия. Распад фосфокреатина, гликогена, глюкозы существенно увеличивает молярную концентрация низкомолекулярных веществ в клетках. При последующей реперфузии это приводит к усиленному притоку воды и их набуханию, что в результате ослабления цитоскелета приводит к полному разрушению клеточной мембраны.

5. Повреждение эндотелия мелких сосудов при ишемии приводит к агрегации тромбоцитов и образованию микротромбов.

Очевидно, что для предотвращения гибели клеток необходимо по возможности предотвратить или замедлить наступление необратимых изменений. Частично это достигается применением антагонистов кальция, антиоксидантов, с помощью гипотермии, кардиоплегии и контролируемой реперфузии.

Этиологическая и патогенетическая профилактика ИБС и ее проявлений.

В последние годы принято говорить о факторах риска к некоторым болезням со сложной этиологией . Под термином “фактор риска”понимают определенные индивидуальные характеристики и особенности образа жизни, повышающие риск развития данного заболевания. В настоящее время известно около 50‑ти факторов риска в отношении развития ИБС. Главные из них —курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, повторяющиеся стрессы и наследственные факторы. Каждый из этих перечисленных факторов увеличивает риск развития заболевания не менее, чем в 2 раза, а их сочетание может увеличить риск развития ИБС в 10 раз.

1. Первое и наиболее перспективное в профилактике ИБС —исключение курения. Привычка к курению является самым распространенным фактором риска и не только в отношении ИБС, но и целого ряда хронических заболеваний, нанося огромный вред здоровью населения во многих странах мира. Основными повреждающими факторами при курении считают никотин и окись углерода. Никотин активирует симпатико-адреналовую систему, то есть “подхлестывает” сердце, а угарный газ способствует развитию гипоксии, то есть уменьшает доставку кислорода в сердечную мышцу. Продукты, содержащиеся в табачном дыме, повышают адгезивность тромбоцитов и способность их к аггрегации, снижают содержание ЛПВП в крови, обладающих антиатерогенной активностью, повышают свертываемость крови , способствуют повреждению эндотелия. Инфаркт миокарда у курящих возникает в 2— раза чаще , чем у некурящих. Курение опасно, как фактор, способствующий развитию внезапной смерти у больных ИБС, особенно у мужчин в возрасте до 50‑ти лет.

Следует иметь в виду и опасность так называемого “пассивного курения” (окуривания). Так, риск развития рака легкого и ИБС у некурящих женщин, мужья которых курят, выше, чем у женщин, мужья которых не курят. Показано, что после выкуривания 1 сигареты содержание никотина в крови у “пассивного” курильщика в 10— раз выше, чем у самого курящего.

2. Второе направление профилактики —это ранняя эффективная профилактика и и своевременное лечение гипертонической болезни и других видов гипертензий. Длительное повышение артериального давления повреждает эндотелий и эластические волокна сосудов, что способствует быстрому развитию атеросклероза. Кроме того, сердце в условиях повышенного периферического сопротивления (ПСС) работает в режиме высокого систолического напряжения, которое резко повышает энергозатраты и потребность в кислороде.

3. Недопущение гиперхолестеринемии.

Холестерин - важнейшая составная часть атеросклеротических бляшек. Установлена тесная причинная связь между уровнем холестерина в крови, атеросклерозом и ИБС. Снижение уровня холестерина в плазме у лиц с отчетливым его повышением (265 мг/дл = 6,85 ммол/л) приводит к уменьшению частоты развития смертельных и несмертельных проявлений ИБС. Оптимальный уровень холестерина для взрослых принимается менее 200 мг на 100 мл., или менее 5,2 ммоль/л. Чтобы удержаться на этом уровне, необходимо следить за:

1. Качеством питания. Пища должна содержать мало насыщенных жиров и холестерина, достаточное количество ненасыщенных жиров, сложных углеводов и растительных волокон, полноценных белков и витаминов (витамины С, никотиновая кислота).

2. Необходимо следить за массой тела, соответствием калорийности пищи энергозатратам и уровню физической активности. При ожирении возникает склонность к тромбообразованию, гиперхолестеринемии, гипертензии, диабету, опухолям. Развитие инсулиннезависимого диабета само по себе является риском в развитии ИБС.

4. Важной мерой профилактики ИБС и атеросклероза является правильное духовное воспитание человека, что помогает избегать ненужных стрессов. Имеется в в виду формирование активного внутреннего торможения в ЦНС в процессе воспитания (воспитанный человек сдержанный, невоспитанный —наоборот). Играет роль формирование таких черт характера, как честность, вежливость, ответственность, трудолюбие. Улиц с низким уровнем образования, дохода, социального положения ИБС и гипертоническая болезнь возникают чаще.

5. Генетические факторы. Накопление ИБС в семьях —факт хорошо известный. Во-первых, это связано с тем, что в данных семьях имеет место “аггрегация”(накопление) факторов риска развития ИБС: гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, табакокурение, избыточная масса тела и другие. Существуют и конституциональные особенности. Например, гиперстеники в большей степени предрасположены к возникновению ИБС, чем астеники.

Патогенез артериальных гипертензий.

Под артериальными гипертензиями понимают длительное повышение артериального давления. Величина артериального давления определяется следующими факторами: минутным сердечным выбросом, степенью тонического сокращения артериальных сосудов, массой циркулирующей крови, ее вязкостью.

Именно увеличение этих параметров (одного, или, как правило, нескольких сразу) и может привести к возникновению артериальной гипертензии. Необходимо пользоваться именно термином “гипертензия”, а не “гипертония”. Гипертония указывает на повышенный мышечный тонус сосудистой стенки, а возникновение гипертензии не всегда связано с повышением сосудистого тонуса. Комитет экспертов ВОЗ предложил считать нормальным систолическое давление ниже 140 мм рт.ст. а диастолическое —ниже 90 мм рт.ст. Артериальное давление от 140/90 до 159/94 считается “опасной зоной”. Артериальное давление выше 160/95 —уже гипертензия. Чтобы определить идеальное артериальное давление в возрасте старше 15‑ти лет, можно пользоваться формулой: систолическое давление = 102 + 0,6 * возраст (в годах), диастолическое давление = 64 + 0,4 * возраст (в годах). Среди населения развитых стран гипертензия обнаруживается примерно у 15— % людей, у детей около 5%. Причем более 80 % из них приходятся на гипертоническую болезнь а остальные —на вторичные, или симптоматические артериальные гипертензии, сопутствующие тому или иному заболеванию. Симптоматических гипертензий около 80‑ти. Чаще всего их возникновение связано с нарушением функции почек. В отличие от симптоматических гипертензий , при гипертонической болезни гипертензия —это основное проявление заболевания, основное звено патогенеза, на которое и нужно воздействовать в борьбе с болезнью.

Стойкое повышение артериального давления может быть связано:

1. С избыточным потреблением хлористого натрия. 

Известно, что содержание животных на диете ,обедненной поваренной солью приводит к возникновению гипотензии, и напротив, многомесячное потребление большого количества хлористого натрия приводит к возникновению гипертензии. У людей, потребляющих менее 5‑ти граммов хлористого натрия в сутки, гипертензия практически не встречается. Напротив, в районах, где потребление поваренной соли достигает 20—30 г/сут., гипертензия встречается часто, у 40— % людей. Солевая нагрузка усугубляет течение всех форм экспериментальной гипертензии и гипертензии у человека. Резкое ограничение соли предотвращает повышение давления в этих случаях. Однократная, даже выраженная солевая нагрузка не приводит к стойкому повышению артериального давления, если не нарушено функционирование противодействующих систем. Имеется в виду активация противогипертензивной функции почек, с увеличением секреции в мозговой зоне простагландинов (прежде всего ПГЕ2) и калликреин-кининовой системы, оказывающих антигипертензивное действие, увеличение секреции натрийуретического гормона, способного вызвать гипотонию, усиливать диурез и натрийурез, угнетать активность симпатической нервной системы, ингибировать выброс альдостерона и вазопрессина.

При многократной солевой нагрузке активность этих систем снижается, а потом истощается. Это приводит:

1. К повышению содержания хлора и натрия во внеклеточной жидкости, включению антидиуретической системы, увеличению объема циркулирующей крови и повышению тонуса вен. Некоторый подъем венозного давления увеличивает преднагрузку на сердце и повышает минутный сердечный выброс.

2. К выделению вазопрессина в ответ на стимуляцию осморецепторов. Он резко увеличивает прессорный эффект катехоламинов и ангиотензина‑2 на артериолы, снижает обратный нейрональный захват норадреналина в синапсах.

3. К изменению регуляции ионных потоков в гладкомышечных клетках сосудов. В результате в них снижается содержание ионов калия и повышается концентрация ионов натрия (в норме на 3 иона натрия приходится 2 иона калия, при солевой гипертензии коэффициент натрий:калий возрастает до 3:1), что приводит к увеличению нейрогенного компонента сосудистого тонуса, так как выделение норадреналина в синаптическую щель вызывает деполяризацию гладкомышечной клетки в большей степени, и, следовательно, сила сокращения, развиваемая клетками, окажется больше.

4. Открывание кальциевых потенциалзависимых каналов приводит к накоплению ионов кальция в клетке, а так как емкость внутриклеточных “запасников”кальция в гладкомышечных клетках сосудов (ГКМС) ограничена, накопление ионов кальция увеличивает миогенный или базальный компонент сосудистого тонуса, то есть ту часть напряжения сосудистой стенки, которая не зависит от нервных и гуморальных влияний. Базальный тонус растет, сосуды суживаются.

Вместе с тем их жесткость и толщина увеличиваются, так как клетки гидратируются, просвет сосудов уменьшается. По мере повышения артериального давления стимуляция барорецепторов аортальной и синокаротидной зон приводит к снижению мощности сердечного выброса и все большее значение в развитии гипертензии приобретает повышение периферического сопротивления из-за сужения или недостаточного расширения мелких артерий и артериол.

2. Изменение эндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы. 

К гипертензии может привести:

1) уменьшение антигипертензивной функции почек.

2) включение ренин-ангиотензинового почечного механизма (см. также лекцию по нефрологии)

3) изменение функционирования гипофизарно-надпочечниковой системы.

Удаление надпочечников приводит к гипотензии, а увеличение их функции часто вызывает гипертензию. Ее развитие может быть связано с опухолью, исходящей их мозговой зоны —феохромоцитомой, продуцирующей катехоламины, или опухолью коркового слоя, выделяющей кортикостероиды. Глюкокортикостероид кортизол обладает пермиссивным (сенсибилизирующим) действием на сосудистую стенку по отношению к катехоламинам, поскольку он уменьшает выработку простациклина, увеличивает выброс медиатора норадреналина в симпатических нервных окончаниях, угнетает его обратный захват,увеличивает количество адренорецепторов в тканях. Но главную роль в развитии гипертензии играет минералкортикоид —альдостерон. Он блокирует выделение натрия из организма и увеличивает экскрецию калия, способствует переходу натрия в клетки, особенно в ГКМС, с теми же последствиями, как это было бы при нагрузке хлористым натрием. При диете, обедненной поваренной солью, кортикостероидная гипертензия не развивается.

Как и солевая, кортикостероидная гипертензия проходит ряд стадий развития:

Первая стадия —адаптации или резистентности, при которой защитные механизмы не допускают катионных нарушений, несмотря на солевую нагрузку.

Вторая стадия —обратимого истощения противогипертензивной функции почек, когда прекращение нагрузки поваренной солью или удаление опухоли приводит к выздоровлениню.

Третья стадия —необратимого истощения функции, когда отмена соли не приводит к снижению артериального давления не приводит к снижению артериального давления. В данном случае может помочь подсадка здоровой почки с сохраненным противогипертензивным механизмом.

Четвертая стадия — органического поражения почечных сосудов и активного включения ренин-ангиотензинового механизма. Гипертензия приобретает злокачественное течение.

3. Нарушение нервной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. 

Гипертензия может возникнуть вследствие увеличения минутного объема сердца в ответ на активацию деятельности симпатико-адреналовой системы, например, при стрессе. Другой очень важный механизм —нейрогенное увеличение сосудистого тонуса. Прессорных нейронов в мозговых центрах в 4 раза больше, чем депрессорных. Нейрогенная гипертензия может возникнуть при разрушении, гипофункции депрессорных отделов продолговатого, среднего мозга, гипоталамуса. Это может происходить при опухолях, кровоизлияниях в мозг, энцефалитах, ишемии головного мозга. В механизме патогенеза такой гипертензии участвует нейрогенное сужение сосудов с включением почечного ренин-ангиотензинового механизма.

У человека и животных гипертензия вследствие нервной дисфункции может возникнуть в результате психотравм, стрессов, особенно, если они многократно повторяются. Главной причиной повышения артериального давления в таких ситуациях является увеличение сердечного выброса, снятия его ингибирующего влияния на симпатические механизмы продолговатого и спинного мозга, что приводит к повышению активности “сердечных”и “сосудистых”преганглионарных нейронов. Гиперкинетические реакции кровообращения в условиях эмоционального стресса по многим параметрам напоминает раннюю, гиперкинетическую стадию развития гипертонической болезни.

Патогенез гипертонической болезни.

В нозологическом плане гипертоническая болезнь оформилась еще не окончательно. В ее этиологии важную роль играет наследственный фактор. Родственники больных заболевают в 5 раз чаще. Уровень артериального давления генетически контролируется несколькими факторами. Поэтому склонность к гипертензии может передаваться полигенно и формируется мультифакториально. Ведущим фактором, лежащим в основе предрасположения к гипертонической болезни, как к нозологической единице, является наследственное изменение строения мембранных белков различных клеток организма, что обнаруживается у 25% людей. В результате изменяется функция клеточных “насосов”, увеличивается поступление ионов натрия в клетку и потеря ионов калия, что приводит к частичной деполяризации мембраны, открытию потенциалзависимых кальциевых каналов.

Вхождение ионов кальция по градиенту концентрации в цитоплазму клеток активирует активирует сократительный аппарат, а следовательно и тонус сосудов и сократительную способность кардиомиоцитов. Повышение концентрации кальция в симпатических нейронах стимулирует выброс норадреналина в синаптическую щель при более низком уровне возбуждения, а снижение электрического потенциала клеточных мембран уменьшает скорость захвата норадреналина нервными окончаниями синапса. В результате удлиняется действие норадреналина на сосуды, сердце и почки. Сужение почечных артериол приводит к включению ренин-ангиотензинового механизма, задержке натрия. Это способствует дальнейшему снижению потенциала клеточных мембран, увеличению чувствительности сосудов к вазопрессорному действию норадреналина и вазопрессина. Все это создает предпосылки к повышению артериального давления, но благодаря действию регуляторных механизмов, направленных на предупреждение повышения артериального давления, человек, имеющий наследственное предрасположение, обычно не заболевает гипертонической болезнью, если не действуют внешние факторы, повышающие артериальное давление: 1. Психоэмоциональные стрессы, конфликты. 2. Перегрузка поваренной солью. 3. Увеличение массы тела, что в 5 раз увеличивает риск заболеваемости гипертонической болезнью. 4. Злоупотребление алкоголем, оно приводит к гипертензии вследствие гиперсекреции надпочечников и увеличения входа ионов кальция в ГМКС и кардиомиоциты. У хронических алкоголиков секреция простациклина уменьшается, а тромбоксана —увеличивается. В результате заболеваемость гипертонической болезнью учащается в 2 -3 раза.

При частых и длительных повышениях артериального давления оно постепенно фиксируется на высоком уровне. Этой фиксации способствует: 1) гипертрофия и гиперплазия гладкой мускулатуры артериол и мелких венул. 2) адаптация и атеросклеротическое повреждение рецепторов аорто-каротидной зоны. 3) “изнашивание”противогипертензивной функции почек и относительное преобладание ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма. Усиленный кровоток в мозговом веществе почек сопровождается отеком стромы внутренней зоны его, накоплением гликозаминогликанов, а в дальнейшем развитием гиалиноза и склероза интерстиция. Интерстициальные клетки, секретирующие ПГЕ2, подвергаются атрофии или фибробластоподобному превращению и перестраиваются с синтеза простагландинов на производство гликозаминогликанов и коллагена. Дефицит ПГЕ2 снимает его тормозящее влияние на синтез коллагена. В финале болезни в связи со склерозом и гиалинозом почечных сосудов ренин-ангиотензиновая система включается постоянно и гипертензия приобретает злокачественное течение. Чем более выражено наследственное предрасположение, тем раньше под влиянием этих факторов возникает гипертоническая болезнь и тем тяжелее она будет протекать.

Эти механизмы хорошо объясняют высокую эффективность при лечении гипертонической болезни антагонистов кальция, альфа- и бетаадреноблокаторов, натрийуретиков, транквилизаторов и других лекарственных веществ (ЛВ).

dendrit.ru


Смотрите также