Средства влияющие на сердечно сосудистую систему фармакология


Реферат: Лекции - Фармакология (лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему)

Эти препараты прежде всего используются при сердечной недостаточности, когда миокард не справляется с нагрузкой. Пути воздействия на сократительную активность миокарда ясны исходя из причин сердечной недостаточности - уменьшение сократительной активности миокарда (внутренние причины миокарда), за счет резкого увеличения частоты сердечных сокращений, несердечные причины (резкое увеличение нагрузки на сердце за счет пред- и постнагрузки). Одной из причин может явиться повышение активности симпатической активности, ренинангиотензиновой активности. Отсюда вытекают фармакологические подходы: улучшение сократительной способности миокарда - сердечные гликозиды, негликозидные препараты (реборден); уменьшение нагрузки на сердце - уменьшение постнагрузки, либо преднагрузки (вазодилататоры, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и др.), влияние на обменные процессы в сердце (кокарбоксилаза, карнитина хлорид - улучшает обмен жиров, витамины - В5, калия оротат и др.). СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ. Сердечные гликозиды показаны: * при сердечной недостаточности, сопровождающейся тахисистолической формой мерцательной аритмии (пульс 110 и более). * при гемодинамических перегрузках сердца при артериальной гипертензии, ИБС в сочетании с препаратами улучшающими микроциркуляцию в миокарде. Назначение сердечных гликозидов опасно при: * инфаркте миокарда, особенно в первые трое суток * при ЧСС менее 60 ударов в минуту * при нарушении проводимости по АВ-узлу, и пучку Гиса Если возникает сомнение в показаниях, то проводят строфантиновую пробу - внутривенно вводят 0.3 - 0.4 мл строфантина и смотрят по ЭКГ, состоянию больного изменения. Если состояние улучшилось то гликозиды показаны. Если имеется сердечная недостаточность в брадикардией, то более показаны таким больным бета-блокаторы, кальциевые анатогонисты. Если сердечная недостаточность сопровождается отеками, то показаны диуретики. При кардиогенном шоке показан допамин. В некоторых случаях эффективность сердечных гликозидов снижена, что обусловлено тем процессом, который идет в миокарде - миокардит, миокардиопатия. При выраженном миокардите сердечные гликозиды противопоказаны. Любой воспалительный процесс меняет действие сердечных гликозидов. В настоящее время чаще всего используются строфантин, корглюкон внутривенно в условиях стационара, дигогксин, изоланид. Особенностью фармакокинетики дигоксина является то, что он частично (40-50%) метаболизируется в печени и выводится ввиде глюкуронидов, а остальная часть выводится через почки. Поэтому опаснось передозировки меньше, следовательно проще управлять эффектом. Кроме того у дигоксина менее выражены кумулятивные свойства, меньше связывается с белками крови и т.д. Дигоксин можно назначать и внутривенно и пероорально. * Механизм действия: блокада магний зависимой калий-натриейвой АТФ-азы. При этом нарушается транспорт калия в клетку, в результате развивается гипокалиемия в клетке, что приводит к снижению мебранного потенциала, и происходит повышение возбудимости. Достаточно небольшого импульса чтобы вызвать сокращение. Так как калий быстро покидает кровь, нужно помнить об осложнении - гипокалиемии, поэтому назначают препараты калия, магния. Без ликвидации гипомагниемии не снять гипокалиемии. Назначают аспаркам, панангин. Можно транспортировать калий с глюкозой и инсулином. Улучшает транспорт калия внутрь клетки также аскорбиновая кислота, глутаминовая кислота (1% 50-100 мл). Считают что глутиминовая кислота способствует входу калия больше чем глюкоза. Глутаминовую кислоту также вводят при черепно-мозговых травмах, чтобы уменьшить повреждающее действие аммиака. * Второй механизм действия - усиление натрий-кальциевого обмена, и значительное повышение кальция в кардиомиоцитах (повышение активности кальмодулина). Считается, что магний выходит в обмен на кальций. Отсюда резкое повышение активности кальция приводит к резкому усилению сократительной активности ( при передозировке сердечными гликозидами сердце останавливается в фазу систолы). * Сердечные гликозиды также действуют на структуру актомиозинового комплекса - ускоряется образование актомиозинового комплекса. Но так как сердечные гликозиды являются высоко поверхностно активными соединениями, то они улучшают скольжение белков относительно друг друга при скручивании. * Сердечные гликозиды замедляют проводимость в АВ-узле, что является одним из механизмов появления брадикардии. Замедление сердечных сокращений связано также с влиянием на парасимпатическую систему: сердечные гликозиды повышают тонус парасимпатической системы за счет кардиокардиального рефлекса, рефлекса с барорецепторов дуги аорты, а также рефлекса Бейнбриджа. Под действием сердечных гликозидов уменьшается активность фермента - холинэстеразы, поэтому ацетилхолина идет медленнее, он накапливается и идет накопление эффекта вагуса. * влияние на обменные процессы: сердечные гликозиды улучшают энергетический обмен сердечной мышцы за счет восстановления способности миокарда утилизировать молочную кислоту ( при сердечной недостаточности эта способность теряется), усиление липолитической активности, усиление усвоения свободных жирных кислот. Оказывают небольшое антиоксидантное действие: умнеьшаеют периксиное окисление липидов, свободнорадикальное окисление. Оказывают мембраностабилизирующее действие. Влияют на цитохромоксидазу, что приводит к более экономное утилизации кислорода. Под действием гликозидов происходит умеренное повышение потребления кислорода на 17-20%, а утилизации и выход энергии возрастает на 200%. Поэтому резко возрастае КПД. Это приводит к тому что происходит увеличение содержания кислорода в артериальной, и венозной крови (что свидетельствует о снижении гипоксии тканей. Ткани утрачивают способность накапливать воду ( уходят отеки). Положительное действие на миокард сочетается с действиями на другие органы: улучшение гемодинамических показателей крови, так как улучшается сократительная активность, циркуляция крови, изменяются реологические свойства крови ( сердечные гликозиды как поверхностно активные вещества улучшают циркуляцию). Увеличение диуреза до 1.5 -2 литров при правильном назначении дозы. Предпочтение отдают калий-сберегающим диуретикам. Сердечные гликозиды также оказывают успокаиващее действие на ЦНС. При неправильном назначении гликозидов возможны осложнения: * брадикардия * появление желудочковых экстрасистол, АВ блокада и т.д. в этом случае назначают препараты атропина - атропин, гоматропин, метацин для улучшения тонуса вагуса. При более выраженных нарушениях назначают дифенин как мебраностабилизатор. Можно назначать препараты камфоры ( если проводят насыщение сердечными гликозидами то препараты камфоры противопоказаны). Как более активные поверхностные соединения они выводят гликозиды из сердечной мышцы. Применяют сульфокамфокаин (масло камфоры не применяют). Избирательное одействие сердечных гликозидов на миокарда проявляется в виде следующих эффектов. 1. систолическое (положительное инотропное) действие - усилиение и укорочение систолы, увеличение ударного объема, производительности сердца. Увеличиваюся не только скорость, но и полнота изгнания крови, сокращается количество остаточной крови в полостях сердца. В целом увеличивается работа миокарда, причем потребление кислорода сердцем растет в меньшей степени, так что расход кислорода на единицу работы снижается (повышение КПД сердца). 2. тонотропное действие - повышение тонуса сердечной мышцы, уменьшение размеров дилатированного сердца. 3. дистоличское (отрицательное, хронотропное) действие - удлинение и углубление диастолы. Диастолическое действие обусловлено не только уменьшением активации симпатической иннервации вследствие устранения нарушений органного кровотока и гипоксии, столь характерных для недостаточности кровообращения. Замедление пульса связано также с повышением тонуса центров блуждающих нервом. Оно вызывается рефлексами с интерорецепторов синокаротидных и аортальной зон (увеличение пульсового толчка крови), а также кардио-кардиальными рефлексами. В результате уменьшения частоты сердечных сокращений увеличивается отдых и улучшаются условия питания миокарда. Чрезмерная брадикардия снимается атропином. 4. замедление проводимости (отрицательное дромотропное действие) импульсов - результат повышения тонуса вагуса и прямого угнетающего влияния гликозидов на прводящую систему сердца. Оно проявляется в первую очередь там, где проводимость понижена в норме (атриовентрикулярный узел) или вследствие очагового повреждения. Наблюдается удлинение интервала РQ на ЭКГ. При наличии дефекта проведения или при передозировке гликозидов может возникать частичная или полная блокада проводимости. В рациональных пределах феномен частичной блокады проведения в атриовентрикулярном узле может использоваться для увеличения фильтрации импульсов при мерцании и трепетании предсердий. Этим устраняется тахикардия желудочков и предупреждается возможный переход мерцания с предсердий на желудочки. 5. повышение возбудимости (положительное батмотропное действие) - неблагоприятный эффект сердечных гликозидов, проявляющийся преимущественно при их передозировке. В сочетании с понижением проводимости (нарушение субординации в проводящей системе) он может привести к развязыванию автоматизма и появлению гетеротопных очагов импульсации в различных участках волокон Пуркинье. Практически это выражается в желудочковой экстрасистолии и других формах аритмий, вплоть до фибрилляции. Причиной повышения возбудимости является ингибирующее влияние токсических доз гликозидов на транспорт ионов калия внутрь волокон, а натрия - наружу. В результате уменьшается трансмембранный градиент ионов натрия и для получения деполяризации необходим меньший сдивг электролитного баланса. Изменения ЭКГ под действием сердечных гликозидов: изменение Р, Q ( что говорит об изменении проводимости через АВ-узел), QRS становится более узким и высоким. При передозировке резкое изменение и удлинение интервалов между зубцами, появление экстрасистол, бигеминии, тригеминии. Опасность передозировки наиболее высока при: 1. изменения со стороны самого сердца - чем выше уровень сердечной недостаточности тем выше чувствительность миокарда к гликозиду. Следовательно дозу назначают меньшую при тяжелой сердечой недостаточности. 2. при малой массе тела (истощение). Так как при истощении альбумины снижены, связь с белками уменьшена, и свободной фракции гликозидов больше. Сердечные гликозиды частично депонируются в жирах, а при истощении жира мало. 3. старческий возраст пациента (75 и более). Чем старше пациента тем больше чувствительность к гликозидам. 4. заболевания печени и почек. Это корелируют выбором препарата - при патологии почек назначаются дигитоксин (выводится в виде метаболита через почки), при заболевании печени - дигогксин, ланттозид. 5. при высокой температуре - лихорадке, при патологии щитовидной железы - гипо- и гипертиреоз. 6. комбинации с другими препаратами: экстракорпоральное взаимодействие (лучше не смешивать ни с какими препаратами при введении, глюкоза не более чем 5%, лучше на физ растворе, воде для инъекций). Ксантины (рН в пределах щелочного), алкалоиды (атропин, морфин и др.), витамины (аскорбиновая кислота, все другие витамины), антибиотики разрушают экстракорпорально гликозиды. Показатели по которым оценивают действие сердечных гликозидов: * ЭКГ. ЭКГ лучше делать каждый день, у тяжелых больных лучше делать мониторирование. * Пульс - считается несколько раз в день, чтобы своевременно увидеть симптомы передозировки. * изменение клиники: исчезает одышка, цианоз. Увеличивается диурез. Изменяются границы сердца, так как гликозиды восстанавливают тонус сердца. * постепенно с исчезновением отеком уменьшается масса тела больного. Дозирование сердечных гликозидов. В два этапа. Этап насыщение и этап поддерживающих доз. Существует быстрый, медленный темпы насыщения. Насыщение начинают с ориентировочных доз насыщения. Доза насыщения строфантина 0.6 мг (соответствует 1 мл 0.05% раствора). Для корглюкона доза насыщения 1.8 мг ( 3 мл 0.06%). Сердечные гликозиды используют при острой сердечной недостаточности для получения быстрого эффекта. Противопоказано такое введение при остром инфаркте миокарда. Средний темп насыщения - насыщение достигают в течение 3-5 суток. Доза насыщения для дигогсина 2 мг ( в течение трех дней). Доза насыщения может колебаться от 1.5 до 3 мг и иногда больше, что зависит от состояния миокарда - чем меньше поражение миокарда, тем меньше его чувствительность к сердечным гликозидам. «здоровое сердце к сердечным гликозидам не чувствительно». При среднем темпе опасность передозировки больше чем при медленном. Один из способов насыщения: в первый день дают 0.5 дозы, в 2 и 3 день по четверть дозы. И ориентировочные дозы делят на три приема. Во второй день прибавляют процент элиминации. Процент элиминации для дигоксина - 20-30% ( в течение суток выводится 20-30% от введенной дозы). Если больной с тяжелой декомпенсацией то берут минимальную дозу элиминации и наборот. То есть на второй день с учетом элиминации 20% доза составит четверть дозы плюс пятая часть дозы ( в сумме для дигоксина 0.7 мг). При пульсе 60 достигают насыщения. Поддерживающая доза - это доза которая покрывает элиминацию. Если на четвертый день не получено насыщения, то надо увеличить дозу гликозидов. Дозу делять на 4 приема, и к каждому приему добавляют по 0.01 мг на кг веса, или эмпирически 0.4 мг. Доза насыщения составит при этом 2.4 мг. Если на 5 день получили брадикардию, то поддерживающую дозу рассчитывают от последней дозы насыщения. Тактика при передозировке: больной пропускает один прием и возвращается к прежней дозе. Это самый сложный тип подбора, который проводят в специализированных кардиологических клиниках. Как правило достигают насыщения поддерживающими дозами, и достигают насыщения в течение 10 дней. Поддерживающие дозы разные: дигогксин - колебания от 0.25 до 0.75 мг. Начальная доза зависит от состояния больного и наличия факторов риска. Для того чтобы избежать передозировки, появления признаков интоксикации сегодня насыщение гликозидами проводят с препаратами прикрытия (уменьшают токсические свойства гликозидов - витамин Е - обязательно давать 100-200 мг тяжелым больным, унитиол внутривенно, препараты калия, магния). Переход больного с внутривенного на пероральный путь введения: если вводили дигогксин, то дозу пересчитывают в расчете на чистый дигоксин увеличивая на 20-30%. Если переводят с строфантина на дигоксин: первый день дают 40% от дозы насыщения дигоксина, то если доза насыщения 2 мг, то в первый день дают 0.8. во второй и третий день дают 30% от дозы насыщения 0.6 мг, в четвертый день - 25%, и либо оставляют на 25% или уменьшают до 20% и оставляют на это дозе. При передозировке вводят препараты калия, магния, камфоры, холинолитики при брадикардии, дифенин. Усиливают токсическое действие гликозидов: калийнесберегающие мочегонные, глюкокортикоиды, минералокортикоиды ( вызывают задержку кальция). Введение глюкозы выше 10%, введение адреномиметиков, введение в сочетании с ксантинами. Из ксантинов наиболее часто сочетают с эуфиллином. Экстракорпорально они несовместимы, продукты разрушения становятся более токсичными для миокарда. Имеется фармакодинамическое взаимодействие. Усиление сократительной активности миокарда идет за счет улучшения метаболизма, в то время как ксантины резко повышают потребность миокарда в кислороде, поэтому тот усиленный энергетический обмен не может покрыть это усиление. Появляется гипоксия, нарушение питания миокарда. Если показаны и эуфиллин и гликозиды, то надо варьировать дозы, в зависимости от ведущего симптома ( при легочной недостаточности больше вводят эуфиллина, при сердечной недостаточности - больше гликозида). Препараты изменяющие всасывание гликозидов - адсорбенты, антациды, препараты связывающие гликозиды. В данном случае назначают гликозид, а через 1-2 часа другой препарат, но не наоборот. Лучше назначать за 30 до еды. Но если появляется тошнота то назначают через 1-2 часа после еды. Запивают только водой. Препараты усиливающие действие гликозидов: препараты усиливающие метаболизм - карнитина хлорид, оротат калия, метионин, рибоксин (осторожно! Так как это производное ксантинов). Очень опасно вводить гликозиды с анаболиками, так как они выводят калий и задерживают кальций, поэтому на их фоне легко возникает интоксикация. Витамины В5 назначают до или после назначения гликозидов, так как это кальциевый препарат. Взаимоотношение сердечных гликозидов с кальцием и калием. Показатель Кальция Калий перенос через мембраны возрастает снижается содержание в миокарде: лечебные дозы токсические дозы не изменяется (лишь ускоряется обмен). Увеличивается Данные противоречивы снижается влияние избытка электролита на: активность гликозидов токсичность гликозидов повышается резко повышается - - применение сердечных гликозидов опасно при избытке кальция опасно на фоне дефицита калия лечение интоксикации сердечными гликозидами связывание кальция (цитрат, ЭДТА) введение калиях хлорида Сопоставление некоторых сторон кардиотонического и кардиостимулирующего действия сердечных гликозидов и адреналина. Показатель Сердечные гликозиды Адреналин тип действия кардиотоническое кардиостимулирующее частота сокращений снижается резко возрастает ударный объем увеличивается увеличивается меньше минутный объем возрастает сильно возрастает использование кислорода на единицу работы снижается резко возрастает КПД сердца повышается снижается содержание в миокарде креатининфосфата, гликогена увеличивается уменьшается

общее направление обмена в миокарде преобладает анаболизм преобладает катаболизм

www.ronl.ru

Фармакология и фармацевтика - Классификация средств, действующих на сердечно-сосудистую систему

Средства, действующие на сердечно-сосудистую систему, можно разделить на несколько групп:

1) кардиотонические средства;

2) антиаритмические препараты;

3) средства, улучшающие кровоснабжение органов и тканей, мозговое кровообращение;

4) гипотензивные и гипертензивные средства;

5) ангиопротекторы и гиполиподемические средства;

6) средства, ингибирующие и стимулирующие свертывание крови.

Кардиотонические средства широко используются для лечения сердечной недостаточности. Наряду с препаратами, стимулирующими сократительную деятельность миокарда (сердечными гликозидами), используются средства, уменьшающие нагрузку на миокард и облегчающие работу сердца, снижающие энергетические затраты сердечной мышцы и улучшающие ее функцию более экономной деятельностью. Такими средствами комплексной терапии являются прежде всего периферические вазодилататоры, уменьшающие пре-и постнагрузку на миокард путем уменьшения периферического сосудистого сопротивления и расширения периферического сосудистого русла, а также диуретические средства, уменьшающие нагрузку на миокард, оказывая гиповолемическое действие, т. е. снижая объем циркулирующей плазмы крови. В определенной мере кардиотоническими свойствами обладают средства, оказывающие общее положительное влияние на метаболитические процессы организма, включая метаболизм миокарда (анаболические гормоны, рибоксин и др.). В лечении острой сердечной недостаточности, кроме прессорных аминов, применяют современные адреномиметические препараты (дофамин, добут-рекс) и кардиотоники коротроп (малринон).

Сердечные гликозиды.

К этой группе относятся лекарственные препараты, усиливающие сократимость миокарда. К растениям, содержащим сердечные гликозиды, относятся разные виды наперстянки (Digitalispurpurea L.) горицвета (Adonis vernalis L.), ландыш (Convallaria majalis L.), разные виды желтушника (Erysimum canescens Roth.), строфанта (Strophanthus gratus, Strophanthus Kombe), олеандр (Ne-rium oleander), морозник (Helleborus purpurascens W. et K.) и др. Механизм действия сердечных гликозидов связан с активностью фермента аденозинтрифосфа-тазы, обеспечивающей транспорт ионов калия, натрия, кальция. Они нормализуют нарушенный в сердечной мышце энергетический и элект-ролитный обмен, способствуют усвоению креатинфосфата, использование сердцем АТФ, увеличивают содержание гликогена в сердечной мышце. Терапевтический эффект сердечных гли-козидов выражается в следующих изменениях работы сердца:

1) усиливается сила сердечных сокращений;

2) диастола становится более продолжительной;

3) замедление проводимости импульсов.

cribs.me

1. Классификация средств, действующих на сердечно-сосудистую систему

1. Классификация средств, действующих на сердечно-сосудистую систему

Средства, действующие на сердечно-сосудистую систему, можно разделить на несколько групп:

1) кардиотонические средства;

2) антиаритмические препараты;

3) средства, улучшающие кровоснабжение органов и тканей, мозговое кровообращение;

4) гипотензивные и гипертензивные средства;

5) ангиопротекторы и гиполиподемические средства;

6) средства, ингибирующие и стимулирующие свертывание крови.

Кардиотонические средства широко используются для лечения сердечной недостаточности. Наряду с препаратами, стимулирующими сократительную деятельность миокарда (сердечными гликозидами), используются средства, уменьшающие нагрузку на миокард и облегчающие работу сердца, снижающие энергетические затраты сердечной мышцы и улучшающие ее функцию более экономной деятельностью. Такими средствами комплексной терапии являются прежде всего периферические вазодилататоры, уменьшающие пре– и постнагрузку на миокард путем уменьшения периферического сосудистого сопротивления и расширения периферического сосудистого русла, а также диуретические средства, уменьшающие нагрузку на миокард, оказывая гиповолемическое действие, т. е. снижая объем циркулирующей плазмы крови. В определенной мере кардиотоническими свойствами обладают средства, оказывающие общее положительное влияние на метаболитические процессы организма, включая метаболизм миокарда (анаболические гормоны, рибоксин и др.). В лечении острой сердечной недостаточности, кроме прессорных аминов, применяют современные адреномиметические препараты (дофамин, добутрекс) и кардиотоники коротроп (малринон).

Сердечные гликозиды.

К этой группе относятся лекарственные препараты, усиливающие сократимость миокарда. К растениям, содержащим сердечные гликозиды, относятся разные виды наперстянки (Digitalis purpurea L.) горицвета (Adonis vernalis L.), ландыш (Convallaria majalis L.), разные виды желтушника (Erysimum canescens Roth.), строфанта (Strophanthus gratus, Strophanthus Kombe), олеандр (Nerium oleander), морозник (Helleborus purpurascens W. et K.) и др. Механизм действия сердечных гликозидов связан с активностью фермента аденозинтрифосфатазы, обеспечивающей транспорт ионов калия, натрия, кальция. Они нормализуют нарушенный в сердечной мышце энергетический и электролитный обмен, способствуют усвоению креатинфосфата, использование сердцем АТФ, увеличивают содержание гликогена в сердечной мышце. Терапевтический эффект сердечных гликозидов выражается в следующих изменениях работы сердца:

1) усиливается сила сердечных сокращений, систола становится более энергичной и короткой по времени, увеличивается ударный объем крови;

2) диастола становится более продолжительной. В камеры сердца поступает больше крови, сердцебиение замедляется;

3) замедление проводимости импульсов проявляется в отношении предсердно-желудочковых узла и пучка. Под влиянием сердечных гликозидов увеличивается диурез. Симптомы отравления сердечными гликозидами: брадикардия, а повышение возбудимости сердца способствует появлению тахикардии, экстрасистолий. При нарушении предсердно-желудочковой проводимости могут возникнуть трепетание желудочков, остановка сердца.

Следующая глава

med.wikireading.ru

Терапевтическая фармакология. Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

хинидина, реже – прокаинамида, мексилетина). Возможно развитие нейротокси­ческого действия (головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед гла­зами), а также аллергических реакций. Перед началом приема хинидина следует про­вести пробу на переносимость в связи с возможностью идиосинкразии. Прокаинамид может вызвать синдром, напоминающий системную красную волачнку и аграну­лоцитоз.

Со стороны сердечно-сосудистой системы для препаратов Iа класса ААП характерны следующие побочные эффекты:

–     угнетение проводимости;

–     угнетение сократимости;

–     аритмогенный эффект;

–     гипотония (особенно при внутривенном введении).

Кроме этого, применение препаратов I А класса может сопровождаться:

–     ваголитическим действием (тошнота, рвота, запоры, задержка мочи, нару­ше­ние зрения);

–     нейротоксическими эффектами (головная боль, головокружение);

–     аллергическими реакциями.

Ib класс

Cо стороны сердечно-сосудистой системы на фоне терапевтических доз встре­чаются редко. Возможно развитие гипотензии, головной боли, головокружения, сон­ливости, редко – судорожного синдрома. Лидокаину свойственно снижение сократи­мости миокарда, фенитоину ? гиперплазия десен и гипертрихоз, нарушение крове­творения.

Ic класс

Побочные действия препаратов Iс класса аналогичны таковым препаратов клас­сов Iа и Ib, часто развиваются аритмогенные реакции. Пропафенон как бета-адре­ноблокатор вызывает брадикардию и бронхоспазм. Основными кардиальными побоч­ными эффектами пропафенона, являются брадиаритмия (0,8 %), желудочковая тахи­кардия (1 %), застойная сердечная недостаточность (0,1 %).

Противопоказания

Противопоказания к назначению антиаритмических ЛС I класса – сердечная не­достаточность II Б-III степеней, кардиогенный шок, коллапс, АВ-блокада II степени, аритмии, связанные с интоксикацией сердечными гликозидами.

Ia класс

Противопоказаниями для назначения ААП Iа класса являются:

–     тяжелые поражения проводящей системы сердца (СА блокада II-III степени, АВ блокада II-III степени, выраженная внутрижелудочковая блокада);

–     тяжелая сердечная недостаточность;

–     тяжелые заболевания печени, почек.

Ib класс

Противопоказанием к приему ААП Ib класса является индивидуальная непере­носимость.

Iс класс

Антиаритмические препараты Ic класса не назначают больным с нарушением внутрижелудочковой проводимости (QRS > 120 мс) или органической патологией миокарда. Необходимо осторожно назначать эти препараты при синдромах слабости синусового узла, Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Взаимодействие ААП I класса с другими лекарственными средствами

Следует избегать одновременного назначения антиаритмических препаратов, относящихся к одному классу.

Комбинации ААП Iа класса с бета-адреноблокаторами широко используются, особенно для купирования и профилактики мерцания предсердий или пароксизмаль­ной наджелудочковой тахикардии, в том числе и у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Эффективны также комбинации бета-адреноблокаторов с препа­ратами Ib класса.

Потенциально опасным следует признать сочетание хинидина с амиодароном из-за однонаправленного действия на электрическую активность мембраны кардиомио­цитов. В то же время сочетание мексилетина с амиодароном высокоэффективно.

С01ВD. Антиаритмические препараты III класса

Основные фармакокинетические параметры антиаритмических препаратов III клас­са представлены в табл. 1.

Таблица 1

Фармакокинетические параметры ААП III класса

Показатель

Амиодарон

Бретилий тозилат

Биодоступность, %

20–55

Низкая

Связь с белками, %

95–96

0

Активные метаболиты

Есть

Нет

Почечный клиренс, %

0

95

Период полувыведения

30 дней

4–17 ч.

Историческая справка

Класс представлен, прежде всего, амиодароном. Амиодарон был синтезирован бельгийской компанией Labaz в 1961 г. и представлен как антиангинальный препа­рат. Через несколько лет на основании информации об удлинении амиодароном фазы ре­поляризации потенциала действия (ПДК), аргентинский терапевт М. Розенбаум на­чал применять его для лечения пациентов с суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями с выраженным положительным эффектом. Амиодарон, как высокоэффек­тивный антиаритмический препарат (ААП) без побочных эффектов, стал широко применяться в Европе, странах Южной Америки.

АТС классификация

С:   Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

С01   Препараты для лечения заболеваний сердца

C01B  Антиаритмические препараты I и III класса

С01ВD  Антиаритмические препараты III класса

С01ВD01   Амиодарон

С01ВD02   Бретилий тозилат

Фармакокинетика

Амиодарон

Применяют внутрь и парентерально. Всасывается медленно (около 20–55 %), на 95–96 % связывается с белками плазмы, интенсивно накапливается в жировой ткани и органах с хорошим кровоснабжением (концентрация амиодарона в миокарде в 20 раз выше, чем в плазме, а в жировой ткани – в 300 раз выше, чем в плазме), что ведет к очень медленному достижению стабильной терапевтической концентрации и дли­тельному выведению.

Накопление препарата длится 3–10 дней, однако полное антиаритмическое дей­ствие наблюдается через 2–3 недели. Учитывая, что амиодарон в значительной сте­пени накапливается в жировых тканях, нет связи между его концентрацией в плазме крови и антиаритмическим эффектом. Амиодарон биотрансформируется в печени с образованием активного метаболита дезэтиламиодарона, выводится с жёлчью, по­этому при заболеваниях почек не накапливается в организме. При передозировке ге­мосорбция малоэффективна. Около 25 % препарата проникает в грудное молоко. Вы­ведение препарата двухфазное: начальная фаза составляет 2–10 дней, конечная – 40–55 дней, активный метаболит выводится в среднем 61 день.

Бретилий тозилат

Применяется внутрь и парентерально. При приеме внутрь не полностью всасы­вается из ЖКТ, биодоступность низкая. При в/м введении абсорбируется хорошо. Не метаболизируется в организме, выводится почками в неизмененном виде. Период по­лувыведения – около 4–17 ч. При передозировке возможно применение гемодиализа.

Фармакодинамика

ААП III класса удлиняют ПДК и рефрактерный период в предсердии, желудоч­ках, пучке Гиса и волокнах Пуркинье путем блокирования калиевых каналов в фазу 2.

Амиодарон

Препарат вызывает выраженное уменьшение амплитуды ПДК и скорости спон­танной диастолической деполяризации пейсмекерных клеток, увеличивает длитель­ность ПДК и рефрактерных периодов предсердий и желудочков, что приводит к уменьшению автоматизма синусового узла, замедлению атрио-вентрикулярного (АВ) проведения и уменьшению частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Имея свойства всех классов ААП, амиодарон имеет гораздо более широкий диапа­зон электрофизиологических эффектов, чем другие ААП III класса. В высоких дозах, кроме блокады калиевых каналов, он частично блокирует быстрые натриевые каналы (I класс), входящий кальциевый поток (IV класс). Неконкурентная блокада альфа- и бета-адренорецепторов (II класс) и инактивация кальциевых каналов глад­комышечных клеток артерий обуславливает его антиангинальный эффект. Амиодарон уменьшает потребность миокарда в кислороде и способствует накоплению макро­эргических фосфатов в кардиомиоцитах. Мембраностабилизирующей эффект амио­дарона, присущий ААП I класса, при длительном применении становится менее вы­раженным. Амиодарон в результате гомогенного продления ПДК в левом и правом желудочках уменьшает дисперсию рефрактерности и снижает риск внезапной смерти от фибрилляции желудочков, в том числе и в острую стадию инфаркта миокарда.

Амиодарон, который является аналогом тиреоидных гормонов (содержит 37 % йода в молекуле, взаимодействует с рецепторами тиреоидных гормонов в ядре кле­ток), тормозит синтез тироксина, а также его превращение в активный трийодтиронин и препятствует захвату этих гормонов кардиомиоцитами и гепатоцитами. Все это ос­лабляет стимулирующее влияние тиреоидных гормонов на миокард, хотя в ряде слу­чаев нехватка трийодтиронина приводит к его гиперпродукции и тиреотоксикозу.

При парентеральном введении возможен отрицательный инотропный эффект. При пероральном приеме амиодарон практически не влияет на центральную гемоди­намику и сократительную способность миокарда, хотя вследствие развившейся бра­дикардии и снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) возможно увеличение минутного объема.

Бретилий тозилат

Бретилия тозилат подобно амиодарону оказывает антиадренергическое дейст­вие и удлиняет ПДК кардиомиоцитов (прежде всего в желудочках). Антиадренерги­ческие эффекты препарата связаны с уменьшением выделения норадреналина из пресинаптических нервных окончаний и таким образом влияния нейромедиатора на адренорецепторы.

Показания и принципы использования

Амиодарон

Учитывая, что амиодарон продлевает рефрактерный период предсердий и желу­дочков, его применяют при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях. Дока­зана его высокая эффективность для фармакологической кардиоверсии при фибрил­ляции предсердий (ФП). Он является препаратом выбора для пациентов с артериаль­ной гипертензией, выраженной гипертрофией левого желудочка, хронической сер­дечной недостаточностью и ФП длительностью более 7 суток. Рекомендуемые дозы амирдарона с доказанной эффективностью при фармакологической кардиоверсии у пациентов с ФП представлены в табл. 2.

Типичными дозами амиодарона для поддержания синусового ритма у пациентов с ФП является 100–400 мг/сутки. Его также назначают для контроля ЧСС при постоян­ной ФП, когда другие препараты неэффективны или противопоказаны. В этом случае амиодарон назначают внутрь по следующей схеме: 800 мг/сутки в течение 1 недели, 600 мг мг/сутки в течение 1 недели, 400 мг/сутки в течение 4–6 недель, под­держивающая доза ? 200 мг/сутки. Его назначают также для контроля ЧСС. В ургент­ной ситуации пациентам с сердечной недостаточностью в/в в дозе 150 мг в течение 10 мин. поддерживающая доза составляет 0,5–1,0 мг/мин.

При злокачественных желудочковых нарушениях ритма у больных с тяжелой дисфункцией левого желудочка амиодарон является препаратом выбора. Доза амио­дарона в период насыщения составляет 600–1200 мг/сут., в дальнейшем ее снижают до минимальной эффективной. У пациентов с обратной стойкой желудочковой тахи­кардией или в случае фибрилляции желудочков предпочтение отдают в/в введению амиодарона (5 мг/кг в течение первого часа, затем 900–1200 мг в течение 24 ч.).

Амиодарон входит в алгоритмы сердечно-легочной реанимации при фибрилля­ции желудочков и является единственным ААП, рекомендуемым для использования при рефрактерности до трех повторных процедур дефибриляции. Стартовой дозой является 300 мг амиодарона, разведенные в 20 мл 5 % раствора глюкозы, вводимых в/в болюсно. Дополнительно рекомендуют обеспечить инфузию амиодарона 1 мг/минуту в течение 6 ч., а затем со скоростью 0,5 мг/мин. Возможно дополнительное введение 150 мг амиодарона до достижения максимальной дозы – 2 г.

Амиодарон применяют также как эффективное средство для профилактики и ле­чения пароксизмальных аритмий при синдроме преждевременного возбуждения же­лудочков (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта, Клерка-Леви-Кристеско).

Благодаря его антиангинальной активности и отсутствия существенного нега­тивного инотропного действия, амиодарон широко используют при лечении ишеми­ческой болезни сердца (ИБС), при сопутствующих нарушениях сердечного ритма и хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Важным показанием к применению амиодарона является профилактика желу­дочковых тахиаритмий у больных с высоким риском внезапной смерти. По результа­там 15 рандомизированих исследований (AVID, ATMA EMIAT, GEMICA, CHF-STAT и др.) в которых изучалось влияние амиодарона на риск внезапной смерти у больных с дисфункцией левого желудочка у пациентов после инфаркта миокарда, а также по­сле реанимации в связи с остановкой сердца, оказалось, что при длительной терапии амиодароном общая смертность снижалась на 19 % (p < 0,01 %), сердечная смерт­ность ? на 23 % (p < 0,001 %), внезапная смертность ? на 30 % (p < 0,001).

Бретилий тозилат

Бретилий тозилат в настоящее время не находит широкого применения из-за от­носительно высокой частоты побочных эффектов (чаще всего ? выраженное сниже­ние артериального давления). В основном препарат применяют при опасных для жизни желудочковых аритмиях, для премедикации перед дефибриляцией или при не­эффективности других ААП.

Побочное действие

Амиодарон

При длительном лечении амиодароном побочные эффекты связаны с накопле­нием препарата в различных органах и тканях или с постепенным формированием местных аутоиммунных реакций. Его основными побочными эффектами являются:

–     фиброз легких или интерстициальный пневмонит/альвеолит;

–     фотосенсибилизация, изменение цвета кожи (возможно серо-голубое окрашива­ние);

–     нарушение функции щитовидной железы (клинические наблюдения свидетель­ствуют, что гипертиреоз и гипотиреоз развиваются у больных с на­рушением функции щитовидной железы, поэтому таким больным назначать амиодарон не следует;

–     микроотложения в роговице (выявляются при офтальмоскопии в боковом свете щелевой лампы), возможно нарушение зрения;

–     гепатотоксическое действие;

–     нейротоксическое действие;

–     эмбриотоксичнисть.

meteopathy.com


Смотрите также