Алгоритм измерения пульса пациента


Алгоритм антропометрических исследований человека

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ  ИССЛЕДОВАНИЯ  - измерение роста,   массы  тела.

  • Определение роста стоя проводят с помощью ростомера. Пациент должен быть без обуви.
  • У женщин с высокой прической при измерении роста волосы должны быть распущены.
  • Пациент должен стоять без напряжения.

 АЛГОРИТМ действия медсестры при измерении роста (стоя):

  1. Поставьте пациента на площадку ростомера спиной к стойке со шкалой так, чтобы он касался ростомера тремя точками (пятками, ягодицами и межлопаточным пространством);
  2. Голову слегка наклонить, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы расположились на  одной линии, параллельно полу;
  3. Медсестре встать сбоку от пациента;
  4. Опустить на голову пациента планшетку;
  5. Отсчет проводите по нижнему краю планшетки;
  6. Запишите данные роста пациента в температурный лист.

 АЛГОРИТМ действия медсестры при измерении роста (сидя):

1. Пациента посадить на скамейку, спиной к стойке ростомера так, чтобы он  

    касался ростомера крестцом и межлопаточным пространством;

2. Голову слегка наклонить так, чтобы наружный край глазницы и козелки

     ушных раковин были на одной горизонтали;

3. Медсестре встать сбоку от пациента;

4. Опустите планшетку на голову пациента;

5. Отсчет проводите по нижнему краю планшетки;

6. Запишите данные роста пациента в температурный лист.

 ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА (ВЗВЕШИВАНИЕ).

Массу тела пациента определяют на медицинских весах, которые перед взвешиванием должны быть выверены и отрегулированы.

Следует соблюдать правила взвешивания пациента: проводить взвешивание натощак, в одной и той же одежде, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника, без обуви.

ВНИМАНИЕ!  На весах две гири: большая – десятки, маленькая – в пределах одного десятка килограммов и граммы.

 АЛГОРИТМ действия медсестры при определении массы тела пациента:

  1. Отрегулируйте весы;
  2. Поставьте пациента на середину площадки весов;
  3. Откройте затвор весов;
  4. Продвигайте гири на весах влево до тех пор, пока уровень коромысла весов не совпадет с контрольным;
  5. Закройте затвор;
  6. Посмотрите и запишите данные в температурный лист;

Масса тела в норме в среднем определяется по формуле: РОСТ – 100.

НАПРИМЕР: Рост человека 163 см, таким образом нормальный вес его должен составлять 63кг.

ИЗМЕРЕНИЕ  ОКРУЖНОСТИ  ГРУДНОЙ  КЛЕТКИ.

Необходимые принадлежности:

Сантиметровая лента, 0,5% раствор хлорамина.

Алгоритм действий м/с:

  1. Попросите пациента развести руки в стороны.
  2. Сантиметровую ленту наложите сзади под нижним углом лопатки, спереди – у мужчин и у детей по нижнему краю около-сосковых кружков, у женщин – под молочными железами по месту прикрепления 4 ребра к грудине.
  3. После наложения ленты руки пациента опустите.
  4. Измерение проводят в трех положениях:

            а) в состоянии покоя

            б) при полном вдохе;

            в) при максимальном выдохе.

  1. Данные измерения занесите в историю болезни. Разница между показателями на вдохе и выдохе называется экскурсией грудной клетки
  2. Продезинфицируйте сантиметровую ленту.

АЛГОРИТМ  ПОДСЧЕТА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ.

  1. Возьмите пациента за руку так же как для исследования Рs на лучевой артерии, тем самым отвлеките его внимание).
  2. Другую руку положите на грудную клетку (при грудном типе дыхания) или на эпигастральную область (при брюшном типе дыхания).
  3. Подсчитайте число вдохов в 1 минуту.

     Число дыхательных движений (частота) регистрируется в температурном листе графическим способом.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ  АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА.

Пульс  (Рs) – это колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему.

    Характер пульса зависит от:

  1. величины и скорости выброса крови сердцем;
  2. состояния стенки артерии (эластичность).

Артериальный пульс ОБЫЧНО определяют на лучевой артерии.

АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ.

  1. Пальцами правой руки охватите кисть пациента в области лучезапястного сустава.
  2. Первый палец расположите на тыльной стороне предплечья.
  3. II – IY пальцами нащупайте пульсирующую лучевую артерию и прижмите ее к лучевой кости.
  4. Определяйте характеристики пульсовых волн в течение 1 минуты.
  5. Необходимо определять пульс одновременно на правой  и левой лучевых артериях, сравнивая их характеристики, которые в норме должны быть одинаковыми.
  6. Данные, полученные при исследовании пульса на лучевой артерии, записывают в историю болезни или амбулаторную карту, отмечают ежедневно красным карандашом в температурном листе. В графе «П» (пульс) представлены значения частоты пульса от 50 до 160 в минуту.

 АЛГОРИТМ ИЗМЕРЕНИЯ  АД:

Измеряют АД обычно 2 – 3 раза с промежутками 5 минут, при этом воздух из манжетки надо выпускать каждый раз полностью.

  1. Наложите манжетку тонометра на обнаженное плечо пациента на 2 – 3 см выше локтевого  сгиба. Одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки.

Закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом входил только один палец.

  1. Положите правильно руку пациента в разогнутом положении, ладонью вверх, мышцы расслаблены.
  2. Соедините манометр с манжеткой. Стрелки манометра должны быть на нулевой отметке шкалы.
  3. Нащупайте пульс на плечевой артерии в области локтевой ямки и поставьте на это место фонендоскоп.
  4. Закройте вентиль на груше и накачайте в манжетку воздух. Воздух нагнетайте до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям монометра не превысит примерно 30 мм рт.ст. тот уровень, при котором перестает определяться пульсация лучевой артерии.
  5. Откройте вентиль и медленно, со скоростью не более 20 мм рт.ст. в секунду, выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушайте тоны на плечевой артерии и следите за показателями шкалы манометра.
  6. При появлении над плечевой артерией первых звуков отметьте уровень систолического давления.
  7. Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует  моменту полного исчезновения тонов на плечевой артерии.
  8. Данные измерения АД запишите в виде дроби (в числителе – систолическое давление, а в знаменателе – диастолическое).

Подчеркиваем еще раз!  АД нужно измерять 3 раза в день. За достоверный – брать средний результат, так как учитывается реакция сосудов на сжатие (может быть спазм, в таком случае АД выше).

АЛГОРИТМ ИЗМЕРЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ПАЦИЕНТУ:

  1. Убедитесь в целостности термометра.
  2. Встряхните термометр, чтобы столбик ртути был ниже отметки 35 градусов.
  3. Осмотрите подмышечную впадину на предмет воспалительных явлений и повреждений кожи.
  4. Протрите кожу в подмышечной впадине сухим полотенцем.
  5. Поставьте термометр так, чтобы резервуар с ртутью полностью был окружен складками кожи.
  6. Измеряйте температуру тела в течение 10 минут.

olgams414.ucoz.ru

Оценка функционального состояния пациента

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

62. Измерение температуры тела в подмышечной впадине (термометрия)

Цель:диагностическая: определить температуру тела взрослого пациента. Показания:наблюдение за функциональным состоянием организма, профилактика внутрибольничной инфекции. Противопоказания:опрелости, воспалительные процессы в подмышечной области, гиперемия в подмышечной области. Места измерения температуры тела: подмышечные впадины, полость рта, паховые складки (у детей), прямая кишка. Приготовьте:медицинский термометр, лоток, салфетки, температурный лист, ручку с черным стержнем, часы, температурный журнал, емкость с дезраствором, емкость для хранения чистых термометров. Алгоритм действия: 1. Объясните пациенту цель и ход процедуры, получите его согласие. 2. Проведите декоктаминацию рук на гигиеническом уровне. 3. Усадите или уложите пациента. 4. Возьмите термометр, проверьте его на целостность, посмотрите и встряхните его так, чтобы ртутный столбик опустился в резервуар ниже 35°С.

5. Осмотрите подмышечную впадину: при наличии местных воспалительных процессов нельзя проводить измерение температуры (показания термометра будут выше, чем температура тела).

6. Протрите насухо кожу в подмышечной впадине пациента индивидуальной салфеткой (влажная кожа искажает показания термометра). 7. Поместите термометр ртутным резервуаром в подмышечную впадину так, чтобы он полностью соприкасался с телом (попросите пациента прижать плечо к грудкой клетке). 8. Фиксируйте время измерения температуры тела. 9. Извлеките через 10 минут термометр и определите его показания по высоте стояния ртутного столбика. 10. Запишите показания термометра в температурный журнал в виде цифровой записи и в температурный лист в виде графической кривой (черным цветом). 11. Сообщите результаты измерения пациенту. 12. Встряхните использованный термометр и убедитесь, что ртуть опустилась в резервуар. 13. Продезинфицируйте использованный термометр. 14. Промойте термометр под проточной водой до исчезновения запаха дезинфицирующего средства, вытрите насухо салфеткой, положите в лоток или емкость на салфетку и храните в сухом виде. 15. Вымойте и осушите руки.

63. Определение пульса на лучевой артерии

Цель:определить основные свойства пульса, оценить состояние сердечнососудистой системы. Показание:наблюдение за состоянием пациента. Места исследования пульса:лучевая артерия, локтевая, сонная, височная, подколенная, бедренная, тыла стопы. Параметры пульса:ритм, частота, наполнение, напряжение, величина. Приготовьте:часы (секундомер), бумагу, ручку с красным цветом, температурный лист. Алгоритм действия: 1. Объясните пациенту ход процедуры, получите его согласие, найдите место определения пульса. 2. Придайте пациенту удобное положение - сидя или лежа в расслабленной удобной позе, в спокойном состоянии.

3. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне. 4. Охватите одновременно пальцами своих рук запястье пациента (в области лучезапястного сустава) таким образом, чтобы подушечки 2,3,4 пальцев находились на ладонной (внутренней) поверхности предплечья в проекции лучевой артерия (у основания большого пальца), 1 палец располагайте на тыльной стороне предплечья, Лучевая артерия пальпируется между шиловиднымотростком лучевой кости и сухожилием лучевой мышцы.

5. Охватите область лучевой артерии, слегка прижимая ее к лучевой кости,определите место пульсации; почувствуйте эластические пульсирующие волны, связанные с движением крови по сосуду.

6. Сравните периодичность колебаний стенок артерии на правой и левой руках пациента. Определите симметричность пульса. Симметричность - это совпадение пульсовых ударов на обеих руках по наполнению (если пульс симметричен, дальнейшую характеристику дают по одной руке). 7. Определите ритм пульса. 8. Определите частоту пульса. 9. Оцените наполнение пульса. 10. Определите напряжение пульса. 11. Занесите данные исследования пульса в температурный лист - графическим способом (красным цветом), а в лист наблюдения - цифровым способом. 12. Сообщите пациенту результаты исследования. 13. Вымойте и осушите руки.

Примечание:

- в норме пульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет 60-80 ударов в минуту; - ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, то пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн - неритмичный пульс. - определение частоты пульса (если пульс ритмичен) подсчитывают количество пульсовых волн (ударов) в течение 1 минуты, следя за временем по часам с секундомером. - РS в норме - 60 - 80 ударов в одну минуту. РS > 80 ударов в одну минуту - учащенный - тахикардия.

РS < 60 ударов в одну минуту - уреженный - брадикардия.

- оцените наполнение пульса по степени наполнения артерий кровью, зависят от систолического объема сердца. Различают: пульс полный, пустой, нитевидный. - напряжение пульса - определяют по той силе, с которой нужно прижать лучевую артерию к лучевой кости до исчезновения пульса. Различают: пульс удовлетворительного напряжения, напряженный (твердый), ненапряженный (мягкий).

64. Измерение артериального давления

Цель:определение показателей артериального давления и оценка результатов исследования, определение функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы. Показания:наблюдение за состоянием пациента. Возможные осложнения:болезненные ощущения в конечности при длительном сдавлении артерии. Приготовьте:тонометр, фонендоскоп, бумагу, ручку, температурный лист. Алгоритм действия: 1. Объясните пациенту цель процедуры, выясните, проводилась ли такая процедура ранее, какие были результаты, знает ли пациент, как надо себя вести, какие могут быть ощущения. 2. Придайте пациенту удобное положение сидя или лёжа в спокойной, расслабленной позе, рука пациента лежит в разогнутом положении (ладонью вверх) на одном уровне с аппаратом. Артериальное давление обычно измеряют 1 - 2 раза с промежутками 2- 4 минуты. 3. Наложите манжетку тонометра на обнажённое плечо пациента на 2-3 см. выше локтевого сгиба на уровне его сердца так, чтобы между ними проходил одни палец плотно закрепите без сдавления мягких тканей манжетку на плече при помощи застежки (крючок, липкая лента). 4. Соедините манометр с манжеткой, укрепив его на манжетке, проверьте положение стрелки (столбика ртути) относительно нулевой отметки шкалы.

5. Определите пульс на локтевой артерий в области локтевой ямки, установив на это место фонендоскоп (давление головки фонендоскопа должно быть умеренным, иначе данные будут искажены).

6. Закройте вентиль на груше и накачивайте баллончиком воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии и до показаний манометра выше нормы (или у данного пациента) на 20 - 30 мм.рт.ст.

7. Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки, следите за скоростью опускания столбика или движения стрелки - показатели могут меняться со скоростью 2 мм.рт.ст./с: одновременно внимательно выслушивайте тоны на артерии и следите за показаниями манометра. 8. Отметьте показания манометра в момент появления первых звуков (тонов) (величина артериального давления в момент сердечного сокращения - систолическое АД) и в момент исчезновения тонов (артериальное давление в момент расслабления сердца - диастолическое АД); выпустите воздух из манжетки полностью. 9. Снимите манжетку тонометра с руки пациента, уложите в чехол. 10. Данные запишите в виде цифровой записи в листе наблюдения в виде дроби (в числителе - систолическое давление, в знаменателе диастолическое) и температурном листе. 11. Повторите процедуру, сравните полученные данные. 12. Продезинфицируйте головку фонендоскопа методом 2-х кратного протирания 70% спиртом. 13. Сообщите пациенту результат измерения АД.

Примечание: - артериальное давление измеряют на обеих руках, полученные цифры сравнивают.

- артериальное давление может измерять сам пациент, обучите его правилам измерения давления и интерпретации полученных данных. - нормальное АД 120/80 мм.рт.ст., 130/85мм.рт.ст. - артериальная гипотензия 90/60 мм.рт.ст. - артериальная гипертензия 140/90 мм.рт.ст.

65. Подсчет частоты дыхательных движений

Цель:оценка состояния пациента. Показание:оценка функционального состояния органов дыхания. Приготовьте:часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручку с синим стержнем.

Алгоритм действия: 1. Объясните пациенту ход процедуры, получите его согласие.

2. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне. 3. Придайте пациенту удобное положение (лежа). Вам необходимо видеть верхнюю часть его грудкой клетки и живота. 4. Одной рукой возьмите руку пациента так, как для исследования пульса на лучевой артерии, чтобы отвлечь его внимание. 5. Положите свою и пациента руку на грудь (при грудном типе дыхания) или на эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента.

6. Подсчитайте число дыхательных движений за одну минуту, пользуясь секундомером (вдох и выдох - это одно дыхательное движение).

7. Оцените частоту дыхательных движений. 8. Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений, сообщите результаты. 9. Вымойте и осушите руки.

10. Зарегистрируйте данные в температурном листе. Примечание:- подсчет частоты дыхательных движений проводятся незаметно для пациента;

- число дыхательных движений за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД), - у здорового взрослого человека норма частоты дыхательных движений в покое составляет 16-20 в минуту; - ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4; - при повышении Т° тела на 1°С ЧДД учащается на 4 дыхательных движения; - брадипноэ - редкое дыхание с частотой менее 16 в 1 минуту; - тахипноэ - учащенное дыхание с частотой более 20 в 1 минуту.

66. Определение и учет водного баланса

Цель:определение скрытых отеков, контроль за их динамикой и эффективности применения диуретиков. Приготовьте:мерную стеклянную градуированную емкость для жидкости и для сбора ночи объемом 3 л., 0,5л., лист учета водного баланса, ручку, температурный лист. Алгоритм действии: 1. Выделите пациенту мерные емкости для питья и для сбора ночи. 2. Объясните пациенту цель и технику выполнения процедуры. Пациент должен в течение суток собирать мочу в емкость объемом 3 литра и одновременно вести учет количества выпитой и введенной жидкости. 3. Объясните пациенту о необходимости соблюдения обычного водно -пищевого и двигательного режима. 4. Дайте подробную информацию пациенту о порядке записей в листе учета водного баланса. Убедитесь в умении заполнять лист. 5. Объясните пациенту, что в 6 часов утра необходимо выпустить мочу в унитаз. 6. Последующие порция мочи в течение суток собирайте в 3 л. градуированную емкость до 600 часов утра следующего дня включительно. 7. Определите в мерной емкости общее количество ночи. Это будет суточный диурез.

8. Запишите количество выделенной жидкости в листе учета.

Выделенная жидкость

Время выделения мочи Количество выделенной мочи в мл. (диурез)
   
   
   

9. Зафиксируйте количество выпитой и введенной жидкости в организм в листе учета.

Введеннаяжидкость

Время приема или введения жидкости Количество выпитой и введенной жидкости
   
   
Всего:

10. В 600 часов утра следующего дня пациент сдает лист учета медсестре.

Разница между количеством выпитой жидкости и суточным количеством ночи составляет величину водного баланса организма. Медсестра должна: - Убедиться, что пациент сможет провести учет жидкости. - Убедиться, что пациент не принимал диуретики в течение 3 дней до исследования. - Рассказать пациенту какое количество жидкости должно выделиться с мочой в норме. - Объяснить пациенту примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета введенной жидкости (учитывается не толькосодержание воды в пище, но и введенные парентеральные растворы). - Твердые продукты питания могут содержать от 60 до 80% воды. - Учету количества выделенной жидкости подвергаются не только моча, но и рвотные массы, испражнения пациента. - Медсестра высчитывает количество введенной и выведенной ночи за сутки. Определяется процент выведения жидкости (80% нормальное количество выведения жидкости).

количество выведенной мочи х 100

Процент выведения = количество введенной жидкости

- Произвести расчет учета водного баланса по следующей формуле:

общее количество выделенной мочи за сутки умножить на 0,8 (80%) = количеству ночи, которое должно выделиться в норме.

- Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости в норме. - Водный баланс считается отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитало. - Водный баланс считается положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитало. - Сделать записи в листе учета водного баланса и оценить его.

Оценка результата:

80% - 5-10% - норма выведения (-10-15% - в жаркое время года; +10-15% - в холодное время; - положительный водный баланс (>90%) свидетельствует об эффективности лечения и схождения отеков (реакция на диуретики или разгрузочные диеты); - отрицательный водный баланс (10%) указывает на нарастание отеков или неэффективность дозы диуретических средств.

Кормление пациента.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Читайте также:

lektsia.com

Алгоритмы практических навыков

9. Наложить манжетку тонометра на обнаженное плечо пациента на 2-3см выше локтевого сгиба так, чтобы между ними проходил 1 палец. Трубки манжетки обращены вниз.

10.Соединить манометр с манжеткой, укрепив его на манжетке.

11.Проверить положение стрелки манометра относительно «0»-йотметки шкалы. 12.Определить пальцами пульсацию в локтевой ямке, приложить на это место фонендоскоп.

13.Закрыть вентиль груши, нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии +20-30мм рт ст (т.е. несколько выше предполагаемого АД).

14.Открыть вентиль, медленно выпускать воздух, выслушивая тоны, следить за показаниями манометра.

15.Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны, соответствующую систолическому АД.

16.Выпускать медленно из манжетки воздух.

17.«Отметить» исчезновение тонов, что соответствует диастолическому АД. 18.Выпустить весь воздух из манжетки.

19.Повторить процедуру через 5 минут.

20.Снять манжетку.

21.Уложить манометр в чехол.

22.Продезинфицировать головку фонендоскопа методом двукратного протирания 70% этиловым спиртом.

23.Оценить результат.

24.Сообщить пациенту результат измерения.

25.Провести регистрацию результата в виде дроби (в числителе– систолическое давление, в знаменателедиастолическое) в необходимой документации.

Измерение артериального пульса

Для того чтобы подсчитать пульс, вам необходим секундомер или часы с секундной стрелкой. У новорожденного ребёнка пульс можно измерить на височной или сонной артерии. У старших детей пульс удобно измерять на лучевой артерии. Также пульс можно измерять на бедренной артерии, подколенной артерии, артерии тыла стопы и даже на незакрытом родничке. Перед исследованием нужно успокоить ребёнка и придать ему удобное положение.

Последовательность выполнения:

1.Установить доверительные отношения с пациентом.

2.Объяснить суть и ход процедуры.

3.Получить согласие пациента на процедуру.

4.Подготовить необходимое оснащение.

5.Вымыть и осушить руки

6.Придать пациенту удобное положение, сидя или лежа.

7.Охватить одновременно кисти пациента пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3 и 4-йпальцы находились над лучевой

studfiles.net


Смотрите также