Пульс при инфаркте


Пульс при инфаркте миокарда какой

  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg
  • #image.jpg

Пользуетесь ли Вы услугами государственной поликлиники, к которой территориально относится Ваш дом?

да, я пользуюсь только ее услугами

да, иногда

да, в исключительных случаях

Помощь при инфаркте

Инфаркт миокарда — это заболевание сердца, при котором в результате недостаточного кровоснабжения возникает очаг омертвения (некроз) в сердечной мышце под названием миокард. Это заболевание является основной формой ишемической болезни сердца. Сборник советов AnyDayLife расскажет, какую доврачебную помощь при инфаркте нужно оказать больному и как распознать болезнь по симптомам.

Признаки инфаркта миокарда

При инфаркте миокарда коронарную артерию закупоривает тромб или набухшая атеросклеротическая бляшка. Началом инфаркта принято считать интенсивную и продолжительную загрудинную боль. которая будет продолжаться более 30 минут. Если больному дали нитроглицерин, а боль не отступает — это верный признак инфаркта. Иногда при инфаркте миокарда может возникнуть удушье, а также острая боль в подложечной области. В остром периоде инфаркта может также наблюдаться артериальная гипертония, учащение пульса, повышение температуры.

Осложнения острого приступа инфаркта миокарда

После острого периода инфаркта могут возникнуть такие осложнения, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелая аритмия. снижение артериального давления, острый психоз, аневризма левого желудочка, разрыв миокарда или межжелудочковой перегородки и внезапная смерть .

При благоприятном течении процесса инфаркта в миокарде происходит рубцевание. Полный рубец формируется только через полгода после возникновения инфаркт миокарда.

Основные симптомы инфаркта

  1. Сильная сжимающая боль в грудной клетке. которая не проходит после первого приема нитроглицерина. Боль может также переходить на левую половину грудины и на левую руку. Боль продолжительная — от 20 минут до 2-3 часов.
  2. У человека появляется холодный и липкий пот .
  3. Пульс учащается, ритм пульса неправильный. Появляется одышка, тошнота, иногда и рвота.
  4. При инфаркте миокарда человек находится в нервном возбуждении. жалуется на нехватку воздуха и страх скорой смерти.

Оказание первой помощи при инфаркте миокарда

  1. Прежде всего нужно вызвать скорую помощь. Затем необходимо обеспечить полный покой больному. а также приток свежего воздуха. Важно не дать больному двигаться, иногда приходится вдвоем или втроем удерживать больного от двигательного возбуждения.
  2. Дайте больному нитроглицерин. от одной до трех таблеток с промежутком 5-6 минут. Таблетку нитроглицерина нужно полностью рассасывать. Если под рукой нет нитроглицерина, дайте больному валидол. Измеряйте артериальное давление, и если оно снизилось, нитроглицерин и валидол давать нельзя.
  3. Для того чтобы успокоить больного, можно накапать 30-40 капель валокордина (корвалола) на сахар и дать рассосать.
  4. Для снижения процесса тромбообразования можно дать пострадавшему 1 таблетку аспирина. которую он должен разжевать и запить небольшим количеством воды. Для уменьшения боли можно также дать 2 таблетки анальгина.
  5. Как отвлекающее средство специалисты рекомендуют поставить горчичники на икры ног.

Постарайтесь всем своим видом показывать полное спокойствие и не паникуйте при больном, даже если вы сами очень волнуетесь.

Доврачебная помощь при остановке сердца в результате инфаркта

Если у больного остановилось дыхание и не прощупывается пульс — произошла остановка сердца. При звонке в скорую обязательно сообщите, что у больного остановка сердца.

Уложите больного на спину в горизонтальное положение. а ноги поднимите на 15 см выше уровня тела — это позволит большему количеству крови поступить к сердцу. Положите руки ладонями вниз на нижнюю часть груди больного и с силой надавите, если это успеть проделать сразу после остановки сердца, то есть надежда снова запустить орган.

Если вышеописанные действия не дали результата, делайте искусственное дыхание и массаж сердца до тех пор, пока оно не забьется или не приедет скорая. При непрямом массаже сердца, которое находится ровно в центре груди, положите основание ладони на 2-3 пальца выше солнечного сплетения, сверху прижмите запястьем второй руки. Прогибайте грудь больного на 4-5 см 15 раз, а затем закройте нос пострадавшего и вдохните воздух рот в рот 2 раза так, чтобы грудная клетка приподнялась. Проверьте пульс и при его отсутствии продолжайте эти же действия в указанном количестве раз: 15 нажатий, 2 вдоха.

Урежение пульса на фоне адреноблокаторов. Дозировки бета-блокаторов после инфаркта миокарда

Проанализировав результаты рандомизированных исследований начала 80-х годов, J. К. Kjekshus (1986) отметил, что адекватное урежение пульса — залог успеха при лечении бета-блокаторами больных инфарктом миокарда как в остром периоде, так и при длительном назначении. Он отметил, в частности, что урежение пульса на 15 уд. в 1 мин и более при раннем назначении бета-блокаторов способствует уменьшению величины инфаркта на 25—30 %.

Кроме того, процент снижения смертности и частоты развития повторных инфарктов в больших исследованиях по вторичной профилактике ИБС после инфаркта миокарда с помощью бета-блокаторов был пропорционален степени урежения пульса в покое. Добавим к этому, что урежение пульса — определяющий фактор успеха лечения бета-блокаторами также стабильной/ нестабильной стенокардии и сердечной недостаточности.

Однако не следует допускать развития у больного гипотензии (систолическое артериальное давление < 100 мм рт. ст.) и выраженной брадикардии (ЧСС < 55 уд. в 1 мин).

Применение бета-блокаторов после инфаркта миокарда остаётся на практике весьма незначительным. Больных инфарктом миокарда зачастую выписывают из стационара, не назначая бета-блокаторы по следующим основным причинам: дисфункция левого желудочка и пожилой возраст (S. Viskin et al. 1995). Такая сопутствующая патология, как перемежающаяся хромота и/или сахарный диабет, также останавливает врачей при назначении бета-блокаторов. Насколько обоснованы эти предосторожности, мы обсудим далее.

По результатам ретроспективного анализа данных наблюдения за 36 817 больными инфарктом миокарда в Италии (исследования «серии» GISSI), длительное назначение бета-блокаторов возросло за прошедшее десятилетие более чем в 3 раза, однако составляет лишь около 30 %, что явно недостаточно (F. Avanzini et al. 1997).

Обычно бета-блокаторы назначали пациентам с постинфарктной стенокардией и/или сопутствующей артериальной гипертензией. Необоснованно редко бета-блокаторы получали больные с высоким риском неблагоприятного исхода после инфаркта миокарда, которым эти препараты должны теоретически принести наибольшую пользу.

В практическом здравоохранении врачи или боятся назначать больным бета-блокаторы в дозах. апробированных в многоцентровых клинических исследованиях, либо пациенты просто не переносят такие дозы. В частности, речь идёт о таких «классических» суточных дозировках, как 160 мг для пропранолола, 200 мг для метопролола, 100 мг для атенолола.

Неожиданные результаты были получены при ретроспективном анализе статистических данных у 1165 больных, перенесших инфаркт миокарда (Н. V. Barron et al. 1998). Оказалось, что малые дозы бета-блокаторов (менее 50 % рекомендованных по данным клинических исследований) снижали смертность больных от сердечно-сосудистой патологии даже сильнее, нежели рекомендованные дозы этих препаратов. Эти данные лишь подчёркивают необходимость индивидуального подбора доз Р-блокаторов при проведении вторичной профилактики ИБС.

Оглавление темы «Лекарственная терапия инфаркта миокарда»:

heal-cardio.ru

Пульс при инфаркте миокарда

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Общие сведения

Жалобы при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.

В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ №20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда.

Краткие биографические данные — родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Семейный анамнез — замужем, 2 детей.

Гинекологический анамнез — менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регулярные, дата последней — 10.02.04, количество беременностей — 5, родов — 2, аборты — 3.

Трудовой анамнез — закончила 8 классов средней образовательной школы с 1977 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав. отделом. С 1998 года работает в автопарке кондуктором. На работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).

Бытовой анамнез — бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Ведет малоподвижный образ жизни.

Перенесенные заболевания — с 1994 — гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез — аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.

Вредные привычки — не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность — не отягощена.

Status preasens

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Положение активное. Конституциональный тип — нормостенический. Температура тела — 37,2С, рост — 160 см, вес — 80 кг.

Кожные покровы — цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка — 5 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы — подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются.

Мышечная система — степень развития мышц достаточная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет.

Костная система — деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.

Нервная система — обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.

Органы дыхания

Осмотр грудной клетки

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД — 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия — на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких справа слева

Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии VI ребро

По срединно-ключичной линии VI ребро

По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

По лопаточной линии X ребро X ребро

По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро

По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см, выдох 4 см 4 см

Аускультация

Основные дыхательные шумы — выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы.

Побочные дыхательные шумы — не выявлены

Бронхофония — ослаблена, над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, шириной 1 см, низкий.

Левый — 8 см

Общий — 11 см

Ширина сосудист о го пучка — 5 см

Конфигурация сердца — нормальная

Гр а ницы абсолютной тупости сердца

Правая — левый край грудины

Левая — на срединно-ключичной линии

Верхняя — на уровне IV ребра

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, I тон ослаблен, II тон более громкий, выслушиваются III тон (ритм галопа), шумов нет. Ритм сердца правильный

Исследование сосудов

Осмотр сосудов

Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные.

Пальпация

Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 105 уд/мин, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.

Аускультация

Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.

Исследование вен

Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.

Артериальное давление — правая рука — 140/90 мм рт ст, левая рука — 140/90 мм рт. ст.

Система органов пищ еварения

Осмотр

Полость рта — слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого неба, зева розовой окраски. Глотка розового цвета, влажная, гладкая. Миндалины средних размеров, припухлости и налета нет.

Живот — правильной формы, симметричный, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. Окружность живота — 100 см.

Пальпация живота

Поверхностная пальпация — брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация — пальпация безболезненная.

Перкуссия

Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук.

Аускультация

При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Печень и желчный пузырь

Осмотр — видимого увеличения и пульсации печени нет, желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация — нижний край не выступает из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции.

Перкуссия — границы печени по Курлову 9 — 8 — 7 см.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5 л, дизурических расстройств нет.

Осмотр — поясничная область без изменений.

Пальпа ция почек — безболезненная, болезненности мочевого пузыря нет.

Перкуссия — симптом Пастернацкого отрицательный, болезненности мочевого пузыря нет.

План обследования

Инфаркт миокарда: как удержать пульс жизни?

Давно известно, что сам инфаркт – это не начало заболевания, а завершающий акт пьесы, которая началась за много лет до этого. Ведь основная причина его развития – это нарушение тока крови по коронарным артериям, что происходит порой в течение многих десятилетий.

Причины инфаркта миокарда

Как правило, инфаркт возникает на фоне атеросклероза коронарных артерий (т.е. образования атеросклеротических бляшек – участков разрушения стенок артерий, питающих сердечную мышцу, из-за которых развивается или стеноз (сужение) или тромбоз коронарных сосудов). В итоге, клетки сердечной мышцы перестают получать кислород и питательные вещества и просто начинают отмирать. И чем крупнее пострадавшая артерия, тем больший участок сердечной мышцы она снабжала кровью и больше будет участок омертвевшей ткани (участок некроза).

В зависимости от величины инфаркты разделяют на крупноочаговые, при которых некроз распространяется на всю толщину сердечной мышцы, и мелкоочаговые. Однако более опасными являются именно крупноочаговые инфаркты передней стенки миокарда (сердечной мышцы).

По-разному может распространяться процесс омертвения и в самой стенке сердечной мышцы: на всю толщу (трансмуральный инфаркт миокарда), в толще сердечной мышцы (интрамуральный инфаркт миокарда), на наружной поверхности сердечной мышцы (субэпикардиальный инфаркт миокарда), на внутренней поверхности сердечной мышцы (субэндокардиальный инфаркт миокарда).

  • Возраст (риск возникновения инфаркта особенно повышается после 45 – 50 лет);
  • Атеросклероз;
  • Артериальная гипертония, т.к. это ускоряет развитие атеросклероза и пагубно влияет на стенки сердца;
  • Курение (является причиной сужения коронарных сосудов сердца и снижает снабжение сердечной мышцы кровью);
  • Ожирение (ускоряет развитие атеросклероза, гипертонии, диабета);
  • Малоподвижный образ жизни, т.к. он становится причиной ожирения.

Наличие хотя бы одного из этих факторов реально повышает риск «знакомства» с инфарктом миокарда. Начаться же он может как во время сильной физической или эмоциональной нагрузки, так и безо всякой видимой причины, как бы на пустом месте. Возможно – даже во сне. Но самое «любимое» его время – раннее утро.

Симптомы инфаркта миокарда

Первым признаком, позволяющим заподозрить инфаркт, обычно становится боль за грудиной (т.е. в середине грудной клетки), которая давит, жжет, сжимает и отдает в руку, плечо, спину, челюсть и шею. Боль может быть настолько сильной, что способна даже вызвать болевой шок с резким падением артериального давления и нарастающей слабостью. Это так называемый острейший период, который может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. В этот период и происходит постепенное омертвение сердечной мышцы.

Также заболевание может проявить себя рвотой или неприятными ощущениями в животе, перебоями в сердце или затруднением дыхания, потерей сознания или… ничем.

Да, случается и такое, что человек переносит инфаркт, даже не заметив этого, что происходит чаще у того, кто страдает сахарным диабетом. В итоге, изменения, происходящие при инфаркте миокарда, больной обнаруживает только сделав электрокардиограмму.

Однако в основном симптомы очень даже замечаемые, от чего больные испытывают страх смерти и выраженное беспокойство.

Но боли в сердце постепенно уменьшаются или проходят совсем, что говорит о том, что острейший период сменился острым, во время которого формируется четкий участок омертвения сердечной мышцы. Некротизированный участок сердечной мышцы плохо проводит сердечные импульсы, поэтому могут появиться различные нарушения сердечного ритма. А распад ткани способствует появлению высокой температуры.

После того, как участок некроза полностью сформируется, на его месте из соединительной ткани начинает формироваться рубец. Этот период называется подострым. В это время состояние больного постепенно улучшается, сердечные боли его уже не беспокоят, а нарушения сердечного ритма становятся меньше.

Постепенно подострый период переходит в постинфарктный, в течение которого рубец в области сердечной мышцы становится плотным (уменьшается вероятность разрыва сердечной мышцы), сердце начинает работать правильно и ритмично, а работу отмерших тканей сердечной мышцы берут на себя вновь образованные клетки миокарда (сердечная мышца утолщается).

Диагностика инфаркта миокарда

Чтобы не рисковать, при малейшем подозрении на инфаркт врачи отправляют человека в реанимационное отделение больницы, где на основании жалоб, данных ЭКГ, эхокардиографии и экстренной коронарной ангиографии ставится диагноз.

Лечение инфаркта миокарда

Чем быстрее больной был госпитализирован, тем лучше. Ведь только в течение первых нескольких часов, вводя специальные препараты, можно растворить «свежий» тромб и восстановить кровоток в коронарной артерии.

Затем следует предотвратить образование новых тромбов, для чего используют лекарства, замедляющие свертывание крови. Одно из самых надежных средств – ацетилсалициловая кислота, то есть обычный аспирин, который уменьшает число осложнений и продлевает жизнь людям, перенесшим инфаркт.

Применяются и бета-блокаторы, которые уменьшают потребность миокарда в кислороде, а значит, спасают клетки сердечной мышцы от гибели, уменьшая размеры некроза. Одновременно они делают работу сердца более экономной, что при инфаркте очень важно. Но может понадобиться и восстановление проходимости коронарных сосудов (расплавление тромбов с помощью стрептокиназы, стретодеказы, альвезина, фибринолизина и др. введение гепарина), а также срочное хирургическое вмешательство – неотложное аорто-коронарное шунтирование.

Жизнь после инфаркта

В первые дни обязателен строгий постельный режим больного, так как поврежденное сердце может не выдержать даже минимальных нагрузок. Затем ему разрешается сидеть, позже вставать, ходить… Начинается выздоровление, адаптация к новой, «послеинфарктной» жизни.

Понятно, что инфаркт миокарда стал для человека стрессом, вывел из строя, сломал многие жизненные планы. Тем не менее, большинство больных достаточно быстро приспосабливаются к резкому нарушению привычного стереотипа жизни. Для тех же, у кого психологическая адаптация проходит тяжело (появляются раздражительность, неустойчивость настроения, страх перед повторным инфарктом), из-за чего может быть необходима консультация психоневролога. Одному будет достаточно двух-трех бесед со специалистом, другого врач обучит приемам аутотренинга, а третьему – порекомендует медикаментозные средства.

Победить отрицательные эмоции очень важно: страх, тревога, угнетенность, помимо невротических расстройств, влекут за собой неблагоприятные сдвиги в эндокринной системе, что сказывается и на деятельности сердца, сосудов.

Столь же необходимо не культивировать у перенесшего инфаркт чувство неполноценности. И тут многое зависит от членов семьи.

Не создавайте дома тепличную обстановку, старайтесь по возможности привлечь выздоравливающего человека к домашним делам, не акцентируя внимание на случившемся.

Инфаркт миокарда

Описание: Тема: Инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда – это острая форма ишемической болезни сердца с развитием некроза в сердечной мышце вследствие нарушения коронарного кровообращения. Встречается инфаркт миокарда чаще у мужчин в возрасте 4060 лет и старше. Причины инфаркта миокарда – это тромбоз коронарной артерии или ее стенозирование сужение атеросклеротической бляшкой в редких случаях длительный спазм здоровой артерии.

Инфаркт миокарда на http://refleader.ru/

Лекция №26.

Тема: Инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда – это острая форма ишемической болезни сердца с развитием некроза в сердечной мышце вследствие нарушения коронарного кровообращения.

Встречается инфаркт миокарда чаще у мужчин в возрасте 40-60 лет и старше. В последние годы ИМ болеют даже 25- и 30-летние. После 60 лет отмечена одинаковая частота заболеваемости как среди мужчин, так и среди женщин. Заболеваемость наиболее высока среди городского населения. Летальность при ИМ высокая, особенно на догоспитальном этапе.

Причины инфаркта миокарда – это тромбоз коронарной артерии или ее стенозирование (сужение) атеросклеротической бляшкой, в редких случаях длительный спазм здоровой артерии.

Факторы риска:

1. Повышение уровня холестерина и липидов крови.

2. Артериальная гипертензия.

3. Курение.

4. Гиподинамия.

5. Ожирение.

6. Психо-эмоциональное перенапряжение (стрессовые ситуации).

Патоморфология.

Чаще при ИМ поражается левый желудочек (так как чаще развивается атеросклероз левой коронарной артерии).

В первые сутки очаг некроза практически не отличается от здоровой ткани. На вторые сутки некроз постепенно отграничивается от участка здоровой ткани и между ними формируется периинфарктная зона. в которой различают зону очаговой дистрофии (граничит с некротической зоной) и зону ишемии. Изменения в зоне очаговой дистрофии частично обратимы, в зоне ишемии – полностью обратимы. Развитие зоны некроза вызывает снижение сократительной функции миокарда. Установлено, что состояние пациента несовместимо с жизнью, если зона некроза составляет 50% и более массы миокарда левого желудочка, оставшаяся часть миокарда не может обеспечить полноценное кровоснабжение внутренних органов.

После отграничения зоны некроза начинается ее постепенное размягчение (миомаляция) и рассасывание погибших миокардиоцитов. На 10-ые сутки по периферии очага появляется молодая грануляционная ткань, богатая клеточными элементами и начинаются репаративные (восстановительные) процессы. С 3-ей недели зона некроза, начиная с периферии, постепенно замещается соединительной тканью, через 2-3-4 месяца на этом месте образуется фиброзный рубец. Исходом инфаркта миокарда является рубцевание очага некроза с образованием постинфарктного кардиосклероза.

Классификация инфаркта миокарда.

По площади поражения. крупноочаговые инфаркты, мелкоочаговые.

По локализации. передний, задний, боковой, верхушечный, перегородочный, передне-боковой и др.

По глубине поражения. субэпикардиальный, субэндокардиальный, интрамуральный, трансмуральный (захватывающий все слои сердечной мышцы).

Рецидив инфаркта миокарда — это инфаркт миокарда в зоне предшествующего инфаркта миокарда в течение ближайших 8 недель.

Повторный инфаркт миокарда — это инфаркт миокарда, который развивается в период более 8 недель.

Периоды инфаркта миокарда.

Медсестра должна знать периоды инфаркта миокарда, так как наблюдение за пациентом требует понимания возможных осложнений в разные периоды.

Выделяют 5 периодов:

1. Прединфарктное состояние – примерно у 50% больных развивается продромальное состояние (различные формы нестабильной стенокардии; внезапное появление аритмии или блокады сердца у больного с ИБС; «беспричинное» появление симптомов застойной сердечной недостаточности у больного ИБС. В остальных случаях инфаркт миокарда развивается внезапно.

2. Острейший период – от 30 мин. до 2-х часов. Это время от момента возникновения болевого синдрома до появления и регистрации признаков некроза на ЭКГ. В острейшем периоде ангинозный (болевой) вариант инфаркта миокарда протекает с интенсивной загрудинной болью.

3. Острый период – от 2 ч. до 14-ти дней – в этот период образуется участок некроза и его миомаляция. Боль на данной фазе постепенно прекращается, но зато может возникнуть разрыв сердечной мышцы при напряжении и, как результат, смерть.

4. Подострый период – до 8 недель. Происходит замещение некротической ткани грануляционной. Состояние больного начинает улучшаться, температура тела становится нормальной, уменьшаются или исчезают признаки недостаточности кровообращения.

5. Постинфарктный период (рубцевание) – от 2 до 6 месяцев. Происходит адаптация сердца к новым условиям работы.

Выделяют следующие формы инфаркта миокарда.

Типичная – болевая (ангинозная). Боль для инфаркта миокарда настолько типична, что все формы (варианты) болезни без боли считаются атипичными.

Атипичные формы:

— абдоминальная;

— астматическая;

— периферическая;

— церебральная;

— аритмическая;

— малосимптомная.

Ангинозная (болевая) форма. Ранний и ведущий симптом при типичном развитии инфаркта миокарда – интенсивная давящая, сжимающая, часто нестерпимая загрудинная боль с иррадиацией в спину, левую лопатку, в левую руку, реже в левую половину шеи, в нижнюю челюсть, могут распространяться на всю грудную клетку. Боли не купируются нитроглицерином, могут держаться от нескольких часов до 1-2 суток. В молодом возрасте боли выражены четче и интенсивнее, в пожилом и старческом – менее выражены. Боли сопровождаются резкой слабостью, возбуждением, чувством страха смерти, холодный липкий пот, холодные конечности, может быть тошнота, рвота, субфебрильная температура тела.

Лицо пациента становится землисто-серым, отмечается обильное потоотделение, конечности холодные и влажные. Пульс частый, слабого наполнения. АД снижается сразу или спустя некоторое время. Однако ИМ может возникнуть на фоне гипертензии или гипертонического криза, при этом снижается систолическое артериальное давление, а дистолическое давление остается повышенным, что свидетельствует о существенном снижении сократительной функции пораженного миокарда. Аускультативно: тахикардия, реже брадикардия, ослабление I тона над верхушкой сердца, часто нарушения сердечного ритма.

К концу первых суток – началу вторых при ИМ начинает повышаться температура тела, это обусловлено всасыванием некротических масс миокарда. Обычно температура не превышает 38-39 С и держится в среднем от 3 до 5 дней.

Абдоминальная. Начинается с болей в эпигастрии, тошноты, рвоты, метеоризма. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастрии, иногда напряжение и болезненность мышц брюшной стенки. Может выглядеть как картина пищевого отравления, иногда как картина «острого живота». Диагностике помогает тщательно собранный анамнез и обследование с ЭКГ.

Астматическая.

Для этой формы характерна острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма вплоть до отека легких из-за остро наступившего омертвления участка сердечной мышцы). Эта форма характерна для повторных инфарктов и ИМ у пожилых пациентов.

Периферическая.

Боль локализуется в левом плечевом или локтевом суставе, левом плече, челюсти, в области шеи и т.д. В анамнезе таких пациентов имеются сведения о приступах стенокардии.

Церебральная.

Проявляется клиническими признаками динамического нарушения мозгового кровообращения — головная боль, головокружение, нарушения зрения, речи, чувствительные и двигательные расстройства (параличи, парезы). Потеря сознания также может быть первым проявлением инфаркта миокарда.

Аритмическая.

Ведущим симптомом является нарушение сердечного ритма или проводимости (приступ пароксизмальной мерцательной аритмии, тахикардии). Следует взять за правило — всех больных с впервые возникшей аритмией или нарушениями проводимости надо расценивать и наблюдать как больных с инфарктом миокарда.

Малосимптомная («немая», «бессимптомная»). Бывает до 10-15% всех инфарктов.

Осложнения инфаркта миокарда.

Ранние:

1) кардиогенный шок,

2) острая сердечная недостаточность,

3) нарушения ритма и проводимости,

4) тромбоэмболические осложнения,

6) острая аневризма сердца,

7) разрыв сердечной мышцы.

Поздние (в подострый и последующие периоды):

1) хроническая аневризма сердца,

2) постинфарктный синдром Дресслера,

3) хроническая сердечная недостаточность,

4) тромбоэмболии,

5) нарушение ритма и проводимости.

Кардиогенный шок.

Кардиогенный шок представляет собой синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности, развивающейся как осложнение ИМ.

Факторами, вызывающими кардиогенный шок, являются уменьшение минутного объема крови как следствие резкого снижения сократительной способности миокарда и болевой синдром.

Клинически кардиогенный шок проявляется внезапной резкой слабостью, побледнением кожных покровов с цианотическим оттенком, холодным липким потом, падением АД, малым частым пульсом, заторможенностью пациента, а также олигурией или анурией.

Только после выведения пациента из кардиогенного шока возможна его госпитализация в лежачем положении на носилках.

Диагностика инфаркта миокарда.

— ЭКГ в динамике;

— ЭХО сердца;

— острофазовые ферменты АСТ, АЛТ, КФК, КФК-МБ, ЛДГ, тропониновый тест.

ЭКГ – диагностика:

В острейшей стадии ЭКГ характеризуется появлением приподнятого дугообразного сегмента S Т, сливающегося с одной стороны с зубцом R. а с другой — с зубцом Т.

Острая стадия характеризуется появлением патологического зубца Q. Главными его признаками является увеличение его продолжительности более 0,03 с и глубины более ‘/ 4 зубца R. Одновременно с появлением зубца Q или спустя часы после его возникновения приподнятый сегмент S Т начинает снижаться. В этой стадии начинает формироваться отрицательный зубец Т. Изменения, характерные для острой стадии ИМ, могут сохраняться около недели, иногда дольше.

Подострая стадия. Основными ЭКГ-признаками подострой стадии, продолжающейся обычно от 1—2 до нескольких недель, является глубокий Q. малый R. начинает дифференцироваться отрицательный Т. Отмечается дальнейшее приближение сегмента S Т к изолинии и формирование глубокого, симметричного, заостренного зубца Т. Зубец Q достигает своей максимальной (для данного ИМ) глубины, которая сохраняется затем на протяжении многих лет.

Стадия рубцевания. На ЭКГ глубокий и уширенный Q. Т — отрицательный, которые могут оставаться постоянно. Характерный признак этой стадии — сегмент S Т находится на изолинии. Уменьшается также амплитуда, симметричность, продолжительность и заостренность зубца Т. В дальнейшем возможно появление положительного зубца Т. Зубец Q с годами может уменьшиться в размерах.

ЭКГ-признаки крупноочагового инфаркта миокарда:

отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

подъем сегмента S —Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Отсутствие характерных показателей на ЭКГ во время или сразу после болевого приступа не исключает острого инфаркта миокарда. Изменения ЭКГ могут развиваться через часы и даже дни после болевого приступа.

Важнейшими ЭКГ критериями трансмурального инфаркта миокарда является появление патологического зубца Q. При нетрансмуральном инфаркте миокарда такого зубца на ЭКГ не отмечается. Дело в том что патологический зубец Q именно в отведении, регистрирующем инфаркт миокарда, обусловлен тем, что инфаркт — это мертвая нейтральная зона и вследствие этого при ЭКГ снимается потенциал внутренней поверхности миокарда, которая заряжена противоположно наружной поверхности и поэтому в отведениях начинает регистрироваться не положительный зубец R, а отрицательный зубец Q.

Лабораторная диагностика.

1) Умеренный лейкоцитоз появляется уже через 6—8 ч от начала, сохраняется в течение 2—5 дней в зависимости от массивности некроза и темпов его формирования. Лейкоциты приходят к норме через 1-2 недели.

2) Увеличение СОЭ начинается через 2—3 дня после появления первых симптомов инфаркта миокарда, достигает максимума на 5—7-й день, затем цифры СОЭ постепенно медленно снижаются. Нормализация СОЭ обычно свидетельствует об окончании неспецифического воспалительного процесса в зоне некроза.

3) При биохимическом исследовании крови отмечается появление С-реактивного белка, увеличение сиаловых кислот уже в первые дни заболевания, увеличивается фибриноген.

4) Большое значение имеет ферментная диагностика. Оцениваются ферменты, которые находятся в миокардиоците, и при разрушении, которого они оказываются в кровяном русле. Это КФК (креатинфосфокиназа), которая увеличивается уже со 2-го — 4-го часа от начала заболевания, что является ранним диагностическим тестом, а также ЛДГ (лактатдегидроганаза), (увеличивается через 12-24 часа), а также увеличение АСТ (аспартат-аминотрансферазы) на 2-4 сутки.

Радионуклидные методы исследования.

Используют метод, основанный на сцинтиграфии с талием. Талий тропен к функционирующему миокардиоциту и поэтому после его введения он фиксируется в функционирующих миокардиоцитах. При сканировании сердца выявляются немые зоны (зоны в которых талий не фиксируется). По этим зонам можно определить размер некроза или рубца.

Доврачебная помощь при инфаркте миокарда (болевая форма).

Информация:

Приступ чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, давящего характера, иррадиирующих в левую руку, левую половину шеи, спину, под левую лопатку. Боль носит волнообразный характер (усиливается, ослабевает), не снимается нитроглицерином; одышка, резкая слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, тошнота, страх смерти. Бледность, цианоз кожи, холодный пот, снижение АД. Пульс частый, малый.

Тактика медицинской сестры

heal-cardio.ru

О чем говорят показатели артериального давления при инфаркте

Инфаркт миокарда – это состояние, угрожающее жизни. От его наступления не застрахован ни один человек, вне зависимости от статуса и положения, занимаемого в обществе. Вовремя оказанная медицинская помощь позволяет человеку через определенный промежуток времени вернуться к полноценной жизни.

К сожалению, инфаркту миокарда характерны, как типичные, так и нетипичные признаки, которые очень часто принимаются за проявления других болезней. Люди начинают принимать различные лекарственные препараты, которые лишь усугубляют ситуацию. Именно поэтому в высокотехнологичном веке сохраняется высокая смертность от инфаркта миокарда.

Между тем распознать признаки болезни помогает контроль артериального давления. Этот же контроль позволяет избежать развития опасного состояния. Поэтому очень важно знать, как начинается инфаркт, как в процессе изменяется артериальное давление, и какие его показатели должны стать сигналом для немедленного обращения за медицинской помощью.

Кратко об инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда развивается в результате закупорки тромбом коронарной артерии, питающей сердце. У мужчин данное заболевание развивается в разы чаще, чем у женщин, что связано с особенностями гормонального фона обоих полов. Шансы на возникновение инфаркта между мужчинами и женщинами уравнивается в тот момент, когда женщина вступает в пору климакса.

И хотя раньше это состояние считалось участью пожилых людей, с каждым годом инфаркт сердечной мышцы «молодеет». Теперь в кардиологических отделениях не такая уж редкость появление парней в возрасте 30 лет.

При попадании тромба в коронарную артерию кровь перестает поступать к сердцу, лишая его кислорода и других жизненно важных веществ. В результате сердечная ткань испытывает кислородное голодание и начинает отмирать.

При поражении значительного участка сердца вероятность летального исхода составляет более 50%. Однако в некоторых случаях возможна внезапная остановка сердца. Чтобы сохранить жизнь себе и своим близким, нужно знать признаки начинающегося инфаркта миокарда, и какие действия предпринимать в сложившейся ситуации.

Главные предвестники

Основным характерным признаком приближающегося инфаркта является боль за грудиной, возникающая при стенокардии – заболевании, называемого в народе грудной жабой. Данное название получено из-за давящих и сжимающих ощущений, вызывающих дискомфорт и непреодолимый страх смерти.

Отличительной особенностью болей при инфаркте является невозможность купирования боли медикаментами. Если при стенокардии болезненные ощущения проходят после рассасывания таблетки нитроглицерина, при начинающемся инфаркте данное средство оказывается бессильным.

Боль может отдаваться и в других нехарактерных местах. К ним относятся:

  • шея;
  • плечо;
  • рука;
  • лопатка;
  • челюсть.

В основном боль локализуется в левой части тела. Однако в медицинской практике бывали случаи, когда больные жаловались на боль, возникающую в правой части тела.

Еще одним проявлением инфаркта является одышка и учащение сердцебиения, которые играют роль спасательного круга и призваны обеспечить приток кислорода к сердцу.

Единственное, что может сделать человек до прибытия бригады скорой помощи, это принять нитроглицерин и аспирин. Следует помнить, что нитроглицерин способствует резкому расширению сосудов и снижению артериального давления. Если у человека в момент приступа показатели артериального давления ниже привычных, от приема нитроглицерина следует отказаться.

Теперь нужно разобраться, какое давление при инфаркте считается нормой, и какое значение оно имеет для больного.

Как давление помогает распознать инфаркт

Артериальная гипертензия – это наиболее распространенная патология сердечно-сосудистой системы. Высокое давление – это всегда плохо. Однако именно высокое давление может указывать на приближающийся инфаркт миокарда.

Любого человека должна насторожить ситуация, при которой давление внезапно повышается, а затем также внезапно начинает снижаться и вновь подниматься до первоначального показателя. Впрочем, что тут удивительного, если такие скачки давления являются привычным явлением для большинства людей, страдающих от сердечно-сосудистых заболеваний.

Между тем, такое возможно лишь в двух случаях:

  • при нарушении кардиологической динамики;
  • при сбоях в работе сосудов.

Впрочем, не у каждого человека должно быть именно так, как написано в сценарии. У некоторых людей давление может вообще не меняться. В любом случае, скачки давления указывают на уменьшение сердца и сокращение его объемов в результате отмирания мышечной ткани. При этом восстановление давления до привычного уровня всегда указывает на положительную динамику.

Немаловажное значение имеет и частота пульса. В норме она может составлять от 50 до 60 уд/мин. А учащенный пульс при инфаркте миокарда указывает на прогрессирование заболевания. При этом показатели артериального давления могут быть незначительно повышены или соответствовать норме. В некоторых случаях давление может значительно повышаться.

Это означает, что высокое давление при инфаркте не опасно, так как подобным образом сердце пытается компенсировать недостаток кислорода. Более опасным считается значительное снижение показателей артериального давления. Такое состояние способно вызвать кардиогенный шок – осложнение инфаркта миокарда, при котором развивается сердечная недостаточность. При развитии кардиогенного шока сердце не способно в полной мере обеспечить жизненно важные органы кровью. А это в 90% случаев заканчивается летальным исходом.

Что делать при подозрении на инфаркт

Если начался инфаркт, о чем могут свидетельствовать характерные признаки, следует сразу же вызвать скорую помощь. Далее нужно придерживаться следующих правил:

  • так как наступление данного состояния всегда сопровождается страхом смерти, нельзя впадать в панику;
  • если начинаются очень сильные боли, нужно принять таблетку нитроглицерина;
  • в случае неэффективности нитроглицерина, следует принять еще одну таблетку, повторяя прием в течение каждых 15 минут;
  • обязательно следует разжевать таблетку аспирина;
  • следует избегать резких движений, коротая время ожидания, лежа на диване или кровати;
  • чтобы отвлечься от негативных мыслей, можно также рассосать таблетку валидола, который расширит сосуды, улучшит кровообращение, облегчит болезненные ощущения и успокоит нервы.
Запомните главные признаки инфаркта миокарда

Не следует забывать о способности нитроглицерина снижать артериальное давление. Теперь следует разобраться, при каком давлении разрешен прием этого препарата. Оно может составлять 170/100 мм рт.ст., что считается незначительным повышением. Однако в некоторых случаях оно может достигать показателя, равного 190-110 мм рт.ст. И в том, и в другом случае прием нитроглицерина не противопоказан.

Особенности лечения

Если обратиться в больницу в течение нескольких часов после появления первых признаков инфаркта, то заболевание удастся вылечить консервативным методом. При этом уменьшается вероятность развития рецидивов после инфаркта.

Так как причиной развития данного состояния всегда является тромб, в условиях стационара его растворяют лекарственными препаратами, вливаемыми внутривенно. Данные препараты позволяют восстановить нормальный кровоток в сердце. Исключить образование новых тромбов позволяют другие лекарственные препараты. Однако в случае неэффективности консервативного лечения больному показана хирургическая операция.

После прохождения курса лечения больному требуется реабилитация, которая в большинстве случаев занимает около полугода. За этот период организму удается полностью восстановиться. Следует помнить, что реабилитационный период обязательно должен проходить под присмотром врачей, так как именно в это время возможны рецидивы заболевания, а также высока вероятность развития осложнений.

В процессе реабилитации пациенту показаны занятия лечебной физкультурой. При этом все занятия проводятся также под контролем специалиста. Под лечебной физкультурой подразумеваются умеренные нагрузки, позволяющие постепенно восстанавливать силы.

Как избежать развития инфаркта

Инфаркт миокарда чаще всего возникает у людей, имеющих предрасположенность к заболеваниям, нарушающим деятельность сердечно-сосудистой системы. Чтобы избежать этого опасного состояния, таким людям, прежде всего, следует обзавестись тонометром и систематически измерять артериальное давление.

В случае возникновения непредвиденной ситуации такая предусмотрительность сыграет на руку, так как поможет определить, какие показатели давления при инфаркте являются угрожающими жизни.

Также необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  • в случае постоянного повышения давления нужно встать на учет к кардиологу;
  • необходимо постоянно контролировать показатели уровня глюкозы и холестерина в крови;
  • избежать развития состояния, опасного для жизни, поможет отказ от курения и употребления алкоголя;
  • лишний вес является обузой, оказывающей значительную нагрузку на сердце, поэтому от него следует избавиться;
  • очень часто инфаркт развивается вследствие переутомления, поэтому необходимо обеспечить себе полноценный ночной сон;
  • чтобы не провоцировать развитие данного заболевания, нужно всеми силами избегать стрессовых ситуаций;
  • препятствуют образованию тромбов правильное питание и физическая активность.

Заключение

Людям, перенесшим инфаркт, приходится на протяжении всей жизни принимать лекарственные препараты, нормализующие артериальное давление, улучшающие кровообращение и препятствующие образованию тромбов. Не стоит пренебрегать рекомендациями врачей, так как данные препараты позволяют значительно продлить жизнь и улучшить ее качество.

serdechka.ru

Как начинается инфаркт. Симптомы инфаркта. 4 стадии инфаркта

Инфаркт миокарда – опасная клиническая форма ишемической болезни сердца. Из-за недостатка кровоснабжения сердечной мышцы на одном из ее участков (левом или правом желудочке, верхушке сердца, межжелудочковой перегородке и др.) развивается некроз. Инфаркт угрожает человеку остановкой сердца, и чтобы обезопасить себя и своих близких, необходимо научиться вовремя распознавать его признаки.

Начало инфаркта

В 90% случаев начало инфаркта миокарда сопровождается появлением стенокардических болей:

  • Человек жалуется на давящее, жгущее, колющее, сжимающее чувство боли прямо за грудиной или в левой ее половине.
  • Боль нарастает за короткое время, может ослабевать и усиливаться волнообразно, отдает в руку и лопатку, правую сторону груди, шею.
  • В состоянии покоя боль не проходит, прием нитроглицерина или других сердечных препаратов чаще всего не приносит облегчения.
  • Характерными симптомами могут стать слабость, резкая одышка, нехватка воздуха, головокружение, усиленное потоотделение, чувство сильной тревоги, страх смерти.
  • Пульс при инфаркте миокарда может быть либо слишком редким (менее 50 ударов в минуту), либо ускоренным (более 90 ударов минуту), либо нерегулярным.

Приступ стенокардии обычно длится около 30 минут, хотя известны случаи, когда он продолжался несколько часов. За ним следует короткий период без боли и затяжной болевой приступ.

Вам будет интересно: Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда

4 стадии инфаркта

По стадиям развития инфаркт разделяют на острейший, острый, подострый и период рубцевания. Каждый из них имеет свои особенности течения.

  • Острейший инфаркт миокарда длится до 2 часов от начала приступа. Сильные и продолжительные приступы боли говорят о разрастании очага некротического поражения.

  • Острый период инфаркта длится несколько суток (в среднем, до 10). Зона ишемического некроза отграничивается от здоровых тканей миокарда. Этот процесс сопровождается одышкой, слабостью, повышением температуры тела до 38-39 градусов. Именно в это время риск осложнений инфаркта или его рецидива особенно велик.

  • В подострой стадии инфаркта омертвевшие ткани миокарда замещаются рубцом. Она длится до 2 месяцев после приступа. Все это время больной жалуется на симптомы сердечной недостаточности и повышение артериального давления. Отсутствие приступов стенокардии – благоприятный показатель, но если они сохранились, это повышает риск повторного инфаркта.

  • Период рубцевания после инфаркта миокарда длится около полугода. Здоровая часть миокарда возобновляет свою эффективную работу, АД и пульс приходят в норму, симптомы сердечной недостаточности исчезают.

Что делать до приезда скорой

С момента инфаркта до наступления необратимых явлений в сердечной мышце проходит около 2 часов. Кардиологи называют это время «терапевтическим окном», потому заподозрив сердечный приступ нужно немедленно вызвать скорую помощь. До приезда врачей следует:

  • Принять полусидящее положение, под спину положить подушку и согнуть колени.
  • Измерить артериальное давление. Если оно окажется слишком высоким, необходимо принять таблетку от давления.
  • Принять таблетку нитроглицерина и аспирина. Это сочетание расширит коронарные сосуды и сделает кровь более жидкой, благодаря чему зона инфаркта уменьшится.

При инфаркте не нужно двигаться, проявлять любую физическую активность: это увеличит нагрузку на сердце.

Осложнения инфаркта

Инфаркт миокарда опасен как сам по себе, так и осложнениями, которые возникают на разных стадиях болезни.

К ранним осложнениям инфаркта относят нарушение сердечного ритма и проводимости, кардиогенный шок, острую сердечную недостаточность, тромбоэмболию, перикардит, разрыв миокарда, артериальную гипотензию, нарушения дыхания и отек легких.

На поздних стадиях инфаркта есть риск развития хронической сердечной недостаточности, постинфарктного синдрома Дресслера, тромбоэмболии и других осложнений.

www.likar.info


Смотрите также