Венный пульс положительный


Исследование венного пульса

Венным пульсом называется периодическое колебание объема вен (набухание и их спадение), связанное с работой сердца.

Эти колебания заметны лишь на венах вблизи сердца — на наружных яремных венах. Венный пульс выявляется визуально, пальпаторно его определить невозможно, так как давление в венах низкое, а стенка венозного сосуда напряжена слабо, поэтому никаких пальпаторных ощущений не бывает. Колебание объема вены (набухание и спадение) обусловлены перепадом давления в сосуде, что отражает состояние притока к правому предсердию.

При нормальном притоке венозной крови к правому предсердию и нормальном функционировании сердца югулярные вены у здорового человека, находящегося в покое в вертикальном положении, не заметны. Значительное их наполнение (переполнение) наступает при спровоцированном повышении внутригрудного давления, что приводит к замедлению притока крови к правому отделу сердца. Эго можно видеть при натуживании, кашле, пении, при подъеме тяжести. В горизонтальном положении у многих здоровых людей отмечается наполнение наружной югулярной вены на одну треть ее длины над ключицами. При вставании это наполнение исчезает.

Набухание яремных вен при отсутствии перечисленных провоцирующих факторов свидетельствует о патологии, о периферическом застое, об ухудшении оттока крови из правого желудочка, что наблюдается при некоторых пороках сердца в период декомпенсации, тяжелой легочной патологии, нарушении оттока в системе легочной артерии. Кроме переполнения вен возможна их пульсация. Этот феномен не бывает резко выраженным, чтобы его обнаружить необходимо особо внимательное исследование.

Существует 3 типа венозной пульсации —

  1. сердечная,
  2. передаточная,
  3. дыхательная.

У здорового человека возможны лишь два вида венозной пульсации — сердечная и передаточная.

Сердечная пульсация югулярных вен совпадает с фазами сердечного цикла.

У здорового человека, находящегося в горизонтальном положении, можно заметить периодическое, плавное, синхронное с систолой желудочков, спадение югулярнои вены над ключицей, во время диастолы желудочков эта вена наполняется. Спадение вены во время систолы желудочков получило название отрицательного венного пульса.

Колебания наполнения югулярной вены связаны с тем, что во время систолы желудочков правое предсердие находится в диастоле и пассивно заполняется кровью из полых вен, югулярные вены при этом спадаются. В период диастолы желудочков и систолы правого предсердия происходит сокращение мышечного кольца у устья полых вен, на короткое время отток крови из вен в предсердие прекращается, вены наполняются кровью.

Таким образом, наполнение вен происходит в систолу предсердия, но в диастолу желудочка.

Отрицательный венный пульс

В систолу желудочков вены спадаются, что и называется отрицательным венным пульсом.

Положительный венный пульс

Положительный венный пульс, то есть видимое наполнение югулярных вен в систолу желудочков у здоровых не бывает. Он наблюдается при неполном закрытии в систолу трикуспидального клапана за счет регургитации крови из правого желудочка в правое предсердие и полые вены (между правым предсердием и полыми венами нет клапана), а также при выраженном венозном застое в большом кровообращении.

Рис. 374. Прием для выявления венногопульса

Положительный венный пульс можно хорошо наблюдать при выполнении следующего приема (рис. 374). Пациент сидит или стоит. Врач указательным пальцем пережимает наполненную наружную югулярную вену над ключицей, затем не отрывая пальца, скользящим двигением вверх (примерно 8—10 см) отжимает из нее кровь, наблюдая за состоянием наполнения отрезка вены над ключицей. Если в верхней полой вене будет высокое давление, то отрезок вены над ключицей моментально заполнится и может положительно пульсировать.

Передаточная пульсация наружных яремных вен обусловлена передачей пульсовых волн с сонных артерий на боковые кожно-мышечные слои шеи, вместе с которыми колеблются и вены. Она может быть видна у здоровых при волнении, после физической нагрузки, у легко возбудимых людей, то есть во всех случаях, когда гемодинамика имеет черты гипердинамического типа.

Истинный венный пульс от передаточной пульсации с сонных артерий можно отличить по следующим признакам:

— венная пульсация медленная, пульсация сонных артерий более энергичная с вовлечением окружающих сосуд тканей;

— венный пульс не дает пальпаторных ощущений, в то время как пульсация сонных артерий воспринимается как толчок, удар;

— у здоровых в систолу желудочков югулярные вены спадаются, сонная же артерия при прохождении пульсовой волны расширяется;

— при наблюдении за пульсом на лучевой артерии у здоровых его волна совпадает со спадением вены и расширением сонной артерии;

— при сдавлении пальцем наружной югулярной вены и отжатием из нее крови движением вверх, положительная венная пульсация будет локализовываться над ключицей ниже пальца, передаточная пульсация сонной артерии будет заметна выше и ниже места пережатия.

Передаточная венная пульсация отмечается при НЦД гипертензионного типа, гипертонической болезни, при недостаточности аортального клапана.

Ее правильнее было бы назвать не пульсацией, а наполнением. Она проявляется колебаниями наполнения вен в зависимости от фазы дыхания.

На вдохе вены спадаются, так как возникающее отрицательное внутригрудное давление способствуем присасыванию крови к правому предсердию.

На выдохе внутригрудное давление повышается, что препятствует оттоку крови из вены, в результате чего вены переполняются.

У здоровых дыхательная пульсация не заметна. Четко видимой дыхательная пульсация становится при заболеваниях, сопровождающихся повышением внутригрудного давления выраженная эмфизема, пневмоторакс, плеврит, а также при венозном застое в большом круге кровообращения, сдавлении верхней полой вены.

dyagnoz.ru

Венная пульсация

Сокращения сердца воздействуют не только на стенки артерий. Вены также способны к пульсации. Если венный пульс положительный, это свидетельствует о недостаточности трикуспидального клапана. Если отрицательный — это вариант нормы, но в сосудах мелкого и среднего калибра не встречается. Колебания венозной стенки, в отличие от стенок артерий, нерезкие, вялые, пульсовая волна нарастает дольше, чем спадает.

Типы венной пульсации

Передаточный

Пульсовые колебания с сонной артерии могут распространяться на кожу, грудинно-ключично-сосцевидную и другие мышцы шеи, что придает движение и венам. Как вариант нормы передаточная пульсация наблюдается при психо-эмоциональном напряжении, у вспыльчивых людей, после занятия физкультурой. Чаще возникает вследствие гипертензивной болезни и приобретенного аортального порока сердца. Истинный от передаточного типа отличается тем, что:

  • пульсация сосудистых стенок медленная, не влияет на окружающие ткани, а колебания артерий сильные и заметно распространяются на окружающие ткани;
  • истинный пульс не пальпируется;
  • в желудочковую систолу вены сужаются, а артерии расширяются.
Вернуться к оглавлению

Дыхательный

В норме не встречается. Возникает при патологиях, которые сопровождаются гипертензией в грудной клетке. К этим патологиям относятся эмфизематозные изменения легких (повышенная воздушность легочной ткани), стаз и полнокровие в системе кровообращения, астма, ателектазы, плевриты, пневматоракс и СВПВ. Скорее, это можно считать заполнением, а не пульсированием сосудов, которое возникает в зависимости от того, вдох или выдох происходит в этот момент, и степени заболевания. При вдохе объем венозной крови убывает, потому что она пассивно наполняет правое предсердие, давление в грудной клетке становится отрицательным. При выдохе сосуды дилятируются (расширяются), потому что оттока крови не происходит.

Вернуться к оглавлению

Сердечный

Отрицательный пульс
В лежачем положении при легком сдавливании вены пульсация исчезает, это является нормой.

Отрицательный венный пульс — это констрикция (сжатие) вен, происходящая в период сокращения желудочков, когда нагнетаются артерии. Кровь из вен устремляется в предсердие за счет отрицательного давления в торакальной клетке, и ее объем уменьшается. При нормальном состоянии организма человека, когда его тело расположено горизонтально, часто прослеживается одновременная с сокращением желудочков констрикция яремных сосудов в надключичной области. Это считается вариантом нормы, и не должно вызывать беспокойства. Встречается в крупных сосудах, расположенных вблизи сердца.

Вернуться к оглавлению
Положительный пульс

Положительная пульсация в норме не встречается. Это заметное расширение яремных сосудов в систолический период сердечного цикла желудочков. Плюсовая венная пульсация возникает при таком приобретенном пороке сердца, как несостоятельность трехстворчатого клапана, когда он полностью не закрывается в систолическую фазу. Через клапан, створки которого не сомкнуты до конца, кровь регургитирует (проистекает) из желудочка в правое предсердие. Из него она, в свою очередь, устремляется в большой круг кровообращения, где возникают застой и стаз, что приводит к выраженным отекам, болезненности в правом подреберье, асциту, иктеричности (желтушности) кожи и видимых слизистых.

etodavlenie.ru

32. Осмотр сосудов шеи. Диагностическое значение "пляски каротид", набухания и пульсации вен (отрицательного и положительного венного пульса). Визуальное определение цвд.

Осмотр шеи производят при изменениях положения головы, допускающих полноту осмотра. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий (ее изменения бывают при недостаточности аортального клапана, сосудистых аневризмах), пульсацию яремных вен (положительный венный пульс характерен для недостаточности трехстворчатого клапана). При осмотре можно обнаружить увеличение щитовидной железы. Выраженная отечность шеи (воротник Стокса) вследствие затруднения оттока лимфы и крови наблюдается при опухолях средостения. При некоторых заболеваниях (лимфолейкоз, лимфосаркоматоз, лимфогранулематоз, туляремия) можно выявить увеличение шейных лимфатических узлов.

При осмотре шеи у больного с недостаточностью клапана аорты можно видеть пульсацию сонных артерий («пляска каротид»). При этом может наблюдаться своеобразный феномен, выражающийся в покачивании головы (симптом Мюссе). Он возникает вследствие резкой пульсации сонных артерий с перепадами максимального и минимального давления. Симптом «пляски каротид» иногда сочетается с пульсацией подключичных, плечевых, лучевых и других артерий и даже артериол («пульсирующий человек»). При этом можно определить так называемый прекапиллярный пульс (пульс Квинке) — ритмичное покраснение в фазу систолы и побледнение в фазу диастолы ложа ногтя при легком надавливании на его конец.

В вертикальном положении больного на шее иногда обнаруживается пульсация и набухание яремных вен, возникающая вследствие затруднения оттока венозной крови в правое предсердие. При затруднении оттока через верхнюю полую вену расширяются вены головы, шеи, верхних конечностей, передней поверхности туловища и кровь направляется сверху вниз, в систему нижней полой вены.

На шее можно заметить пульсацию и яремных вен (венный пульс). Попеременные набухания и спадения их отражают колебания давления в правом предсердии в зависимости от деятельности сердца. Замедление оттока крови из вен к правому предсердию при повышении давления в нем во время систолы предсердий ведет к набуханию вен. Ускоренный же отток крови из вен в правое предсердие при понижении в нем давления во время систолы желудочков вызывает спадение вен. Следовательно, во время систолического расширения артерий вены спадаются — отрицательный венный пульс.

У здорового человека набухание вен хорошо видно, если он находится в лежачем положении. При изменении положения на вертикальное набухание вен исчезает. Однако в случаях недостаточности трехстворчатого клапана, экссудативного и слипчивого перикардита, эмфиземы легких, пневмоторакса отчетливо видно набухание вен в вертикальном положении больного. Оно обусловлено застоем в них крови. Например, при недостаточности трехстворчатого клапана правый желудочек с каждым сокращением выбрасывает часть крови обратно в правое предсердие, что вызывает в нем повышение давления, замедление притока в него крови из вен, сильное набухание яремных вен. В таких случаях пульсация последних совпадает по времени с систолой желудочков и пульсацией сонных артерий. Это так называемый положительный венный пульс. Для его выявления необходимо из верхней части яремной вены движением пальца вытолкнуть кровь и прижать вену. Если вена быстро заполняется кровью, то это свидетельствует о ретроградном токе ее во время систолы из правого желудочка в правое предсердие.

Резкое расширение вен шеи с одновременным резким ее отеком (воротник Стокса) обусловливается сдавлением верхней полой вены.

Видимое расширение яремных вен в положении стоя и сидя указывает на повышенное венозное давление у пациентов с правожелудочковой сердечной недостаточностью, констриктивным перикардитом, перикарди-альным выпотом и синдромом верхней полой вены.

Видимая пульсация сонной артерии может иметь место у пациентов с аортальной недостаточностью, гипер-тензией, гипертиреозом и тяжелой анемией.

Наблюдение за характером пульсации вен шеи

По уровню и характеру пульсации вен шеи можно судить о состоянии правых отделов сердца. Наиболее точно отражает состояние гемодинамики пульсация внутренней яремной вены справа. Наружные яремные вены могут быть расширенными или спавшимися вследствие экстракардиальных влияний — сдавление, веноконстрикция. Хотя правая внутренняя яремная вена не видна, о ее пульсации судят по колебанию кожи над правой ключицей — от надключичной ямки до мочки уха, кнаружи от сонной артерии. Наблюдение проводят при положении больного лежа с приподнятым туловищем — на 30-45°, мышцы шеи должны быть расслаблены (рис. 6).

Рис. 6. Визуальное определение ЦВД (у больного ЦВД = 5 см + 5 см = 10 см вод. ст.)

В норме пульсация заметна только в области правой надключичной ямки. На каждую пульсацию сонной артерии отмечается двойное колебание венозного пульса. В отличие от пульсации сонных артерий — пульсация вены более плавная, не ощущается при пальпации и исчезает, если прижать кожу над ключицей. У здоровых людей в положении сидя или стоя пульсация вен шеи не видна. По верхнему уровню пульсации правой внутренней яремной вены можно ориентировочно определить величину ЦВД: угол грудины расположен на расстоянии около 5 см от центра правого предсердия, поэтому, если верхний уровень пульсации не выше угла грудины (только в надключичной ямке), — ЦВД равно 5 см водного столба, если пульсация не видна — ЦВД ниже 5 см вод. ст. (в этих случаях пульсация заметна только при горизонтальном положении тела), если уровень пульсации выше угла грудины, для определения ЦВД к величине этого превышения прибавляют 5 см, например, если верхний уровень пульсации превышает уровень угла грудины на 5 см — ЦВД равно 10 см (5 см + 5 см) вод. ст. В норме ЦВД не превышает 10 см вод. ст. Если пульсация шейных вен заметна в положении сидя — ЦВД значительно повышено, не менее 15-20 см вод. ст. Венозный пульс в норме состоит из двух подъемов (положительные волны «а» и «V») и двух коллапсов (отрицательные волны «х» и «у») — рис. 7. Первая положительная волна «а» отражает сокращение правого предсердия и отмечается как раз перед пульсацией сонной артерии (надо одновременно пальпировать левую сонную артерию: сначала подъем кожи над правой ключицей, затем пульсация сонной артерии). Вслед за волной «а» отмечается отрицательная волна «х» — одновременно с пульсацией сонной артерии. Волна «х» отражает расслабление правого предсердия. Далее, уже после пульсации сонной артерии и после II тона появляется вторая положительная волна «V» (наполнение правого предсердия) и отрицательная волна «у» (опорожнение правого предсердия после открытия трехстворчатого клапана). В норме обычно лучше заметны первые две волны — «а» и «х». Но иногда легче заметить отрицательные волны — коллапсы, так как коллапсы более быстрые, а подъемы более плавные и медленные. Коллапс «х» — систолический (совпадает с пульсацией сонной артерии) — значит, перед ним волна «а». Если же более выражена отрицательная волна уже после пульсации сонной артерии — значит, это коллапс «у», а перед ним волна «V».

Рис. 7. Пульсация вен шеи в норме:

вверху — венозный пульс (посередине — тоны сердца; внизу — пульсация сонной артерии): «а» — сокращение правого предсердия; «х» — расслабление правого предсердия и систола правого желудочка; «V» — наполнение правого предсердия; «у» — опорожнение правого предсердия

Увеличение предсердной волны «а» отмечается при усилении сокращений правого предсердия: при гипертрофии правого желудочка, стенозе трехстворчатого клапана. Но особенно заметное увеличение волны «а» — появление гигантских предсердных волн (так называемые «пушечные волны») наблюдается при атриовентрикулярной диссоциации во время экстрасистолии, желудочковой тахикардии или атриовентрикулярной блокаде III степени. Гигантские предсердные волны во время атриовентрикулярной диссоциации нерегулярны, они возникают только при совпадении систолы правого предсердия с систолой правого желудочка (сокращение правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане). Предсердные волны «а» исчезают при мерцании предсердий, а трепетание предсердий иногда хорошо заметно по трепетанию вен шеи.

Углубление отрицательной волны «х» наблюдается при усилении сокращений правого желудочка, особенно при дефекте межпредсердной перегородки (в меньшей степени при стенозе легочной артерии или легочной гипертензии) и при тампонаде сердца. Увеличение второй положительной волны «V» отмечается при состояниях с очень быстрым наполнением правого предсердия: при повышении ЦДВ, при дефекте межпредсердной перегородки. При недостаточности трехстворчатого клапана появляется так называемая волна «cv» — положительный венозный пульс (одновременная пульсация шейных вен и сонной артерии).

Углубление второй отрицательной волны «у» отмечается при констриктивном перикардите (с последующим очень быстрым подъемом — так называемый «квадратный корень»: быстрый острый коллапс, подъем и плато). Подобный контур венозного пульса может наблюдаться у больных с рестриктивной кардиомиопатией, у больных с инфарктом миокарда правого желудочка. Относительное увеличение волны «у» отмечается при мерцательной аритмии (так как исчезает волна «а» и уменьшается волна «х»). При наблюдении за пульсацией шейных вен легче всего выявить: 1. Повышение ЦВД — хорошо заметная пульсация вен шеи в положении сидя, обычно набухание наружных вен шеи. 2. Резкое снижение ЦВД (гиповолемия) у больных с клинической картиной коллапса или шока — отсутствие пульсации вен шеи и спадение подкожных вен даже в горизонтальном положении. 3. Мерцательную аритмию — отсутствие волны «а» венозного пульса. 4. Атриовентрикулярную диссоциацию — нерегулярные «гигантские» волны венозного пульса.

При надавливании ладонью на живот в области правого подреберья отмечается так называемый гепатоюгулярный рефлюкс — повышение уровня пульсации вен шеи. В норме это повышение кратковременно, а у больных с застойной сердечной недостаточностью сохраняется в течение всего времени надавливания на область печени. Определение гепатоюгулярного рефлюкса проводят у больных с нормальным ЦВД, например, после приема диуретиков.

studfiles.net

ВЕННЫЙ ПУЛЬС [1929 Савицкий Н.Н. - Сердце]

Венный пульс, как было уже упомянуто, по сравнению с артериальным — явление совершенно другого порядка. В толковании его и причинах появления отдельных волн до настоящего времени имеется ряд неясностей. Многие придерживаются точки зрения Fredericqs'a, который полагал, что венный пульс представляет собою выражение изменений давления в правом предсердии. Однако есть основания предполагать, что происхождение волн венного пульса зависит от других причин. Если одновременно регистрировать венный пульс на правой и левой яремной вене, то получаемые кривые в большинстве случаев бывают не вполне аналогичны (см. рис. 68), что не должно было бы наблюдаться, если бы причина происхождения зависела от изменения давления в правом предсердии. При наличии значительного венозного стаза вены представляются сильно набухшими, однако пульсация их в этих случаях выражена довольно слабо. Если бы она зависела от изменений давления в предсердии, то при переполнении вен кровью передача колебаний из предсердий на периферию должна была бы облегчаться.

Рис. 68

Гораздо более правильно другое представление о причинах венного пульса. Нужно полагать, что венный пульс не есть выражение изменений давления в вене, а зависит от колебаний в степени наполнения венозного ствола кровью. Артериальный пульс выражает изменения давления и зависит от них, венный — изменения объема. Для пояснения можно провести аналогию между течением крови в венозном русле и течением воды в реке. Течение крови в крупных венозных стволах происходит пассивно, непрерывной струей, вследствие существования небольшой разницы в давлении в центральных и периферических отрезках системы, т. е. в причинном отношении явление вполне аналогично течению воды в речном русле. Если в речном русле возникнет препятствие для свободного течения водяной струи (плотина), уровень воды в реке начнет быстро повышаться, при устранении препятствий он также быстро спадет. Колебания уровня будут носить характер объемных изменений.

Рис. 69

В момент систолы предсердия возникает препятствие для свободного стока крови из вен, следовательно степень наполнения венозного ствола возрастает и объем его быстро увеличивается. Давление при этом заметно не возрастает, так как, в противоположность артериям, стенка вены не представляет никаких препятствий, легко растягивается и вмещает избыточный объем жидкости. Конечно, степень приспособляемости венозного русла имеет свои пределы, и при избыточном наполнении его кровью давление в венах также может повышаться.

При одновременной регистрации венного пульса и сердечных тонов можно отметить, что, несколько предшествуя первому тону, на венной кривой появляется волна с довольно крутым подъемом. Вслед за острой вершиной следует также довольно крутое падение, заканчивающиеся ко времени исчезновения колебаний первого тона (см. рис. 69). Общепринятое название для этой первой волны венного пульса будет предсердная волна, и на кривых принято обозначать ее буквой a (atrium). Правильнее было бы назвать ее предсистолической волной, тем более что она несколько запаздывает по сравнению с моментом повышения давления в правом предсердии. Сокращение предсердий останавливает плавное стекание крови из больших вен и потому является лишь косвенной причиной появления предсистолической волны, но так как эта волна тесно связана с систолой предсердий, то присвоенное ей название «предсердной волны» очень удобно. При нарушении работы предсердий при изолированном увеличении или уменьшении числа их сокращений по сравнению с числом систол желудочков обычно соответствующие изменения можно наблюдать и со стороны предсердной или предсистолической волны.

Вслед за предсердной волной теоретически можно было бы ожидать равномерного падения предсистолического подъема. Однако в большинстве случаев ниспадающая часть кривой прерывается новым, иногда очень значительным, подъемом — зубцом. Некоторые полагают, что причина появления зубца заключается в толчке от закрытия трехстворчатого клапана (Edens, Rihl). Общепринятым нужно, однако, считать толкование, получившее распространение со времени Мекензи, считавшего причиной происхождения этого подъема толчок артериальной волны, передающийся столбу крови, наполняющей крупные вены. Зубец этот носит название систолического или каротидного и на кривых обозначается буквой с (carotis). Он точно совпадает с моментом появления волны в сонных артериях и несколько запаздывает по сравнению с моментом закрытия трехстворчатого клапана. При экспериментальном закрытии art. anonyma, у места ее отхождения от дуги аорты, зубец резко уменьшается в величине, и время его появления несколько запаздывает. Последнее нужно объяснить тем, что в норме передача толчка от сонной артерии яремной вене происходит непосредственно, при зажатии же art. anonyma волна должна дойти до шейной части вены из более отдаленных частей венозной системы, а скорость ее распространения в венах значительно медленнее, чем в артериях.

Непосредственно за систолическим подъемом следует быстрое и глубокое западение кривой, так называемый систолический коллапс. Эта отрицательная волна имеет большое диагностическое значение. При нормальном венном пульсе наиболее глубокая часть систолического заиадения находится на расстоянии 1/50 секунды после второго тона и, следовательно, как раз совпадает с концом систолы, так как необходимо принять в соображение некоторое запаздывание в появлении ее на v. jugularis. Вслед за окончанием систолы правого желудочка открывается трехстворчатый клапан, и накопившаяся в течение систолического периода кронь из правого предсердия сразу переходит в правый желудочек. Это вызывает уменьшение сопротивления для стекающей из вен крови, и происходит некоторое спадение венозных стволов. Кроме этого предполагают еще, что вслед за систолой желудочков объем органов, наполняющих грудную полость, несколько уменьшается за счет выброшенного сердцем объема крови, что должно повести к некоторому падению давления в грудной полости и, следовательно, к более энергичному поступлению крови из ближайших венозных резервуаров. Вероятно в происхождении систолического коллапса играют роль обе эти причины.

В течение диастолического периода кривая венного пульса медленно поднимается вверх и иногда дает небольшое западение перед началом предсистолической волны, часто почти без заметной границы переходя в волну а. Диастолическую волну принято обозначать буквой v или d (venticulus — diastolische Welle); некоторые авторы различают в ней несколько отдельных вершин (3), не имеющих, однако, практического значения и редко достаточно ясно обрисованных. Причина возникновения диастолического подъема венной кривой наиболее понятна. В течение диастолического периода происходит постепенное наполнение правой половины сердца. По мере наполнения его полостей возрастает сопротивление для движения крови в ближайших венных стволах, и степень их наполнения также постепенно увеличивается. Это и ведет к образованию покатого подъема, носящего название диастолической волны. Наблюдаемое иногда появление 3 небольших волночек на диастолическом подъеме объясняют неравномерным и следующим друг за другом отдельным периодом в наполнении правого желудочка, правого предсердия и венозного синуса.

Таковы основные моменты нормального венного пульса. Кроме основного пассивного механизма его происхождения от артериального пульса отличает его еще и то, что на нем сказывается работа не только одного желудочка, но и предсердия. Поэтому при аритмиях, при различного рода диссоциациях в работе полостей сердца эти расстройства в гораздо большей степени сказываются на венной кривой, чем на артериальной. Во многих случаях кривая венного пульса может быть достаточной для решения вопроса об имеющемся нарушении сердечного ритма.

При клапанных пороках левого сердца кривая венного пульса не испытывает значительных отклонений от нормы. Пороки клапанов правого сердца искажают ее в значительной мере.

При клапанных пороках левого сердца чаще всего наблюдаются изменения в форме и времени появления систолического западения. Объясняется это явлениями стаза в малом кругу кровообращения и затруднениями в опорожнении правого желудочка. Прежде всего уменьшается величина систолического западения, и максимум западения появляется ранее обычного. Такие изменения чаще всего наблюдаются при стенозе левого венозного отверстия, слипчивом перикардите, артериосклерозе, нефрите, эмфиземе легких. Предсистолическая волна при этом, наоборот, нередко бывает больших по сравнению с нормой размеров.

При пороках трехстворчатого клапана, его недостаточности, венный пульс искажается в наибольшей степени. Появляется так называемый положительный венный пульс. При недостаточности трехстворчатого клапана возникает обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие. Заслонки, расположенные у отверстия полых вен в правом предсердии, настолько слабы, что даже при небольших степенях недостаточности парусного клапана они становятся недостаточными, и ток крови из правого желудочка через предсердия легко проникает в центральные вены, создавая активную обратную волну. Нормальный венный пульс носит название предсердного или отрицательного в силу пассивности своего происхождения. При недостаточности клапанов правого венозного отверстия пульс приобретает активный характер и потому получил название желудочкового или положительного венного пульса. На кривой это сказывается исчезновением систолического коллапса, волна (с) часто непосредственно сливается с диастолической волной (v) которая укорачивается и теряет свой отлогий характер; предсердная волна часто также выражена более сильно (см. рис. 70). Волна v, сливаясь с каротидной и приобретая острую верхушку, как бы перемещается к систолическому периоду кривой. В течение диастолического периода кривая имеет не поднимающееся, а падающее направление. В случаях резко выраженного положительного венного пульса мы имеем только две волны с острыми вершинами: волну (а) и волну (с + v). Иногда можно наблюдать появление небольшой волны между (а) и (с), так называемой волны недостаточности трехстворки (I). Диагностицировать положительный венный пульс часто можно при простом осмотре больного и ощупывании пульсирующих сосудов шеи v. jugularis и art. carotis. Венная пульсация при этом очень резко выражена и производит впечатление одновременного толчка как в каротидах, так и в яремных венах.

Рис. 70

Положительный венный пульс часто передается очень далеко по венозным стволам, так как слабые венные клапаны быстро поддаются сильным обратным толчкам крови, и волна может доходить до разветвлений v. porta в печени, вызывая пульсацию органа во всей своей массе. Так называемый печеночный пульс — всегда результат положительного венного пульса и верный признак недостаточности трехстворчатого клапана. При увеличенном правом желудочке толчки от его сокращения могут также передаваться печени непосредственно, и они также будут синхронны сокращениям желудочка, но при записи пульса волна (с) печеночного пульса всегда будет запаздывать по сравнению с таковой на v. jugularis. При усиленной надчревной пульсации она будет соответствовать по положению волне (с) v. jugularis, так как передача толчка от правого желудочка печени происходит в последнем случае непосредственно. Кроме того, так как при истинной пульсации печени орган сильно увеличен, то, охватив его двумя руками с передней и задней поверхности, можно чувствовать, как он во всей своей массе раздается при каждом пульсовом толчке.

При нарушении сердечного ритма, в зависимости от характера диссоциации, в работе различных отделов сердца наблюдается или взаимное смещение отдельных волн венного пульса или увеличение их числа. Эти изменения удобнее рассматривать одновременно с разбором электрокардиографической кривой, так как последняя является наиболее точным и тонким методом диагностики расстройств сердечного ритма.

sohmet.ru


Смотрите также